Systemisk lupus erytematosus (SLE)

Exempel på manifestationer är:

• feber
• allmänpåverkan
• solkänsliga hudutslag (till exempel fjärilsexantem i ansiktet)
• håravfall
• artriter
• cytopenier
• serosit
• nefrit.

Processen som leder fram till sjukdom inkluderar:

• genetiska faktorer
• solljus
• östrogen
• ibland vissa läkemedel.

Diagnostiska kriterier saknas men man kan överväga att använda de så kallade Fries and Holman principerna som hjälpmedel 

(23)

, vilka är följande:

• Positiva antinukleära antikroppar (ANA).
• Engagemang av minst två organsystem.
• Ingen annan förklarande diagnos.

Genom åren har man tagit fram många olika klassifikationskriterier, där olika organmanifestationer som förekommer har ingått. 2019 presenterades de senaste American College of Rheumatology (ACR)/‌European League Against Rheumatism (EULAR) kriterierna med scoring system 

(24)

. De är ännu inte utvärderade.

Ingångskriterium för SLE är: Positiv ANA med immunflorescens i titer ≥1:80. 

---

Allmänsymtom

• Feber >38,3 grader: 2 poäng

Hematologi

• Leukopeni <4 x 10⁹: 3 poäng
• Trombocytopeni <100 x 10⁹: 4 poäng
• Hemolytisk anemi, positivt direkt Coombs’ test + annan diagnostik: 4 poäng

Neuropsykiatri 

• Delirium: 2 poäng
• Psykos: 3 poäng
• Kramper: 5 poäng

Mukokutana manifestationer 

• Alopeci: 2 poäng
• Munsår: 2 poäng
• Subkutan/‌diskoid LE: 4 poäng
• Akut kutan lupus: 6 poäng

Serositer

• Perikardit eller pleurit med vätskeutgjutning: 5 poäng
• Akut perikardit: 6 poäng

Ledengagemang 

• Synovit eller öm- och stelhet ≥två leder: 6 poäng

Njurinflammation (nefrit) 

• 0,5 gram proteinuri per dygn: 4 poäng. Membranös nefrit eller klass II: 8 poäng. Proliferativ nefrit (Klass III eller IV): 10 poäng

Fosfolipidantikroppar

• Förekomst av antikardiolipin (aCL), anti‍-‍beta‍-‍2-Glycoprotein I (aβ2GPI) alternativt positivt Lupus Antikoagulans test (LA‍-‍test): 2 poäng 

Komplement

• Lågt komplementfaktor (C)3 eller C4: 3 poäng
• Lågt C3 och C4: 4 poäng

Autoantikroppar

• Förekomst av deoxiribonukleinsyra (DNA)‍-‍antikroppar: 6 poäng
• Förekomst av Sm‍-‍antikroppar: 6 poäng

---

≥10 poäng krävs för klassificering som SLE.

Utredning

Om man misstänker SLE görs fullständig anamnes och status för systemsjukdomar.

Initial provtagning:

• blodstatus
• B-celler
• urinsticka för påvisande av hematuri och proteinuri
• sänkningsreaktion (SR)
• C-reaktivt protein (CRP)
• kreatinin
• immunologiska prover
  • ANA
  • extraherbara nukleara antikroppar (ENA) inklusive DNA‍-‍antikroppar.

Om utredningen tyder på SLE ska man ta kontakt med reumatolog. Det är av stor vikt med tidig diagnos, bedömning av sjukdomsaktivitet och initiering av behandling. I samband med nybesök hos reumatologisk enhet kontrollerar man följande prover om svar ej redan är tillgängliga:

• blodstatus
• B-celler
• leverenzymer
• CK
• kreatinin
• eGFR
• urinsticka/‌u‍-‍sediment
• u-albumin/‌krea kvot
• CRP
• SR
• C3
• C4
• albumin i plasma
• ANA
• ENA
• antikroppar mot:
  • kardiolipin och β2 glykoprotein‍-‍I
  • lupus antikoagulans
  • blodfetter.

Utredning inkluderar lungröntgen, skelettröntgen av leder samt elektrokardiogram (EKG). Ytterligare utredning styrs av misstänkta organengagemang.

Inför behandling av biologiska läkemedel ska man screena för latent tuberkulos (tbc) och hepatit B.

Sjukdomsaktivitet mäts med validerade index som Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI)‍-‍2AK 

(25)

.

Behandling

Val av behandling beror på:

• sjukdomsaktivitet
• målorgan för behandling
• organpåverkan
• skadeindex (SDI)
• risk för progress
• biverkningsrisker
• komorbiditet.

Målet med behandlingen ska om möjligt vara remission eller låg sjukdomsaktivitet.

Icke farmakologisk behandling

Hälsosamma levnadsvanor utan tobaksbruk, normalvikt, regelbunden fysisk aktivitet, goda kostvanor och solskydd är av stor vikt.

Farmakologisk behandling

I den farmakologiska behandlingen ingår:

• Hydroxiklorokin till alla patienter som tolererar läkemedlet.

• Steroider: maximalt 5 mg prednisolon vid långtidsbehandling eller minsta möjliga dos.

Målorgan

Mukokutana manifestationer:

• artriter
• tenosynoviter

Ofta lägger man till metotrexat alternativt azatioprin eller mykofenolat mofetil. Användningen av metotrexat och mykofenolat mofetil vid SLE är formellt utanför godkänd indikation men kan vara motiverad utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Om otillräcklig effekt kan man lägga till anifrolumab eller belimumab (se produktinformation för godkänd indikation).

Hudmanifestationer

Vid aktiva hudmanifestationer väljer man topikala beredningar av steroider och kalcineurinhämmare takrolimus och behandling i samarbete med dermatolog. Användningen av takrolimus kan vara motiverad utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Cytopenier

Vid akut autoimmun trombocytopeni och anemi behandlar man med högdos steroider eventuellt intravenöst metylprednisolon i kombination med/eller immunglobuliner intravenöst, rituximab eller cyklofosfamid. Användningen av rituximab och immunglobuliner vid SLE är utanför godkänd indikation men kan vara motiverad utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Vid icke akut men behandlingskrävande cytopeni är steroidbehandling bas i kombination med olika immunsupprimerande behandlingar.

Serositer

Steroidbehandling är bas och sådan behandling kan man kombinera med olika immunsupprimerande behandlingar.

Nefrit

Idag finns flera olika behandlingsregimer för SLE‍-‍nefrit. Initialt använder man högdos steroider, eventuellt intravenöst metylprednisolonpulsar, med efterföljande nedtrappande behandling. Man kan överväga direkt kombinationsbehandling. Efter uppnådd respons ska behandlingen pågå i minst tre år.

Farmakologisk behandling vid nefrit omfattar:

• mykofenolatmofetil monoterapi

• cyklofosfamid enligt Euro‍-‍lupusprotokollet 

  (26)

• kombinationsbehandlingar med belimumab

• kombinationsbehandlingar med anifrolumab

• kombinationsbehandlingar med kalcineurinhämmare som voklosporin.

Andra grupper av läkemedel som används är angiotensinkonverterande enzym-hämmare (ACE‍-‍hämmare)/‌angiotensin­recepto­rblockerare (ARB) för njurskydd framför allt vid proteinuri och lipidsänkare.

Neuropsykiatrisk SLE

Man behandlar inflammatoriskt orsakade symtom med steroider samt cyklofosfamid eller rituximab. Överäg antikoagulantia/‌antitrombocyt­behandling för aterotrombotiska manifestationer. Andra grupper av läkemedel som kan behöva användas är antiepileptika, antidepressiva och antipsykotika.

Antifosfolipidsyndrom

Använd antikoagulantia med warfarin vid manifest antifosfolipidsyndrom.

Lågdos acetylsalicylsyra ges till patienter med SLE och antikroppar motsvarande antifosfolipidsyndrom 

(25) (27) (28)

.

Komplika­tioner

Komplikationer vid SLE omfattar:

• osteoporos
• infektioner
• kardiovaskulära sjukdomar
• maligniteter

• organskador som till exempel njurfunktionsnedsättning 

  (25)

  .

Biverkningar

Biverkningar vid läkemedelsbehandling av SLE omfattar:

• steroidbiverkningar (till exempel osteoporos, hypertoni och typ 2-diabetes, läs mer i avsnitt Steroider/‌glukokortikoider på sidan Läkemedel

• infektioner 

  (25)

  .

Uppföljning

Man ska sköta all behandling med regelbundna återbesök på reumatologisk enhet eller annan specialistenhet i samråd med reumatolog. Vid varje läkarbesök ska sjukdomsaktivitet med validerade sjukdomsindex mätas, som till exempel SLEDAI‍-‍2AK och årligen även skadeindex (SDI). Dessa bedömningar ska ligga till grund för om det finns behov av att ändra behandlingen 

(25) (27)

.

Åtgärder:

• vaccination
• screening för hjärt-kärlsjukdom/risk
• screening för maligniteter
• screening för osteoporos.