Psoriasisartrit

Psoriasis förekommer hos cirka 1‍–‍3 % av befolkningen och av dessa personer har ungefär 10‍–‍30 % psoriasisartrit (PsA) 

(1) (2)

. Hudengagemanget är ofta lindrigt och det finns ingen samvariation mellan hud- och ledsjukdomen.

PsA kan förekomma som:

• monoartrit
• asymmetrisk oligoartrit
• RA liknande polyartrit.

Typiskt för psoriasisartrit är:

• engagemang av DIP‍-‍leder
• förekomst av daktylit
• entesit
• ryggengagemang.

Utredning

Anamnes

Anamnesen omfattar:

• ärftlighet för psoriasis

• förekomst av psoriasis

• vilka leder som är engagerade

• symtom talande för inflammatorisk tarmsjukdom

• irit

• inflammatorisk ryggsmärta.

Kropps­undersökning

Kroppsundersökningen omfattar:

• Hud inklusive:
  • hårbotten
  • hörselgång
  • crena ani

  • naglar.

• Leder

• Entesiter, såsom:
  • trokanter major
  • axel
  • knä
  • häl
  • armbåge

  • plantarfascia.

• Daktylit (svullnad av en hel tå eller finger).

• Tenosynovit.

• Inskränkt rörlighet i ryggen.

Provtagning

Provtagningen omfattar:

• sänkningsreaktion (SR)

• C-reaktivt protein (CRP)

• blodstatus

• reumatoid faktor (RF) och antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (anti-CCP)/ antikroppar mot citrullinerade proteiner (ACPA) (för differentialdiagnostik mot RA)

• urat (för differentialdiagnostik mot gikt).

Bilddiagnostik

Bilddiagnostiken omfattar:

• slätröntgen av perifera leder utifrån ledengagemang för differentialdiagnostik och bedömning av prognos

• magnetisk resonanstomografi (MR) ländrygg och sakroiliaka (SI)‍-‍leder vid ryggengagemang.

Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) klassifikationskriterier kan vara en hjälp vid diagnostik 

(6)

. En förutsättning för diagnosen psoriasisartrit är inflammatorisk ledsjukdom i form av perifer-, axial- eller entesial sjukdomsbild och minst 3 poäng av nedanstående:

• Aktuell psoriasis vid undersökning (2 poäng).

• Anamnes på psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis (1 poäng).

• Typiska nagelförändringar (onykolys, pitting eller hyperkeratos) (1 poäng).

• Negativt test för RF (1 poäng).

• Daktylit (1 poäng).

• Typiska röntgenförändringar (juxtaartikulär bennybildning på slätröntgen av händer och fötter (1 poäng).

Differential­diagnoser

Differentialdiagnoser vid psoriasisartrit är:

• seronegativ RA
• artros
• gikt
• del i annan spondylartrit eller systemsjukdom.

Remittera till reumatolog om patienten har:

• polyartikulär sjukdom
• förhöjd SR/CRP
• daktyliter
• nagelengagemang (alternativt remittera till hudläkare)
• artritförändringar på röntgen.

Behandling

Man kan i första hand göra behandlingsförsök med cyklooxygenas (COX)‍-‍hämmare och lokala steroider. Patienten bör få kontakt med fysioterapeut.

Riktlinjer för behandling av PsA uppdateras årligen av Svensk Reumatologisk förening 

(7)

.

Inför start av behandling kontrolleras bland annat blodstatus, alaninaminotransferas (ALAT), kreatinin och lungröntgen. Innan man påbörjar behandling med det första biologiska och målinriktade disease modifying antirheumatic drug (DMARD)-läkemedlet görs screening för tuberkulos och hepatit B. 

---

Lindrig sjukdom med enstaka artrit/‌tenosynovit/‌entesit

• COX-hämmare
• Lokala steroider

---

Polyartikulär sjukdom eller förhöjd SR/CRP, daktylit, erosiv sjukdom

Otillräcklig effekt av COX‍-‍hämmare.

• Metotrexat
• Leflunomid
• Sulfasalazin*
• Perorala steroider kan ges i lägsta effektiva dos i väntan på effekt av DMARD

---

Aktiv sjukdom trots minst 1 DMARD mer än 3 månader

• Tumor necrosis factor (TNF)‍-‍hämmare

---

Om 1:a TNF‍-‍hämmare inte fungerar

• 2:a TNF‍-‍hämmare
• interleukin (IL)‍-‍17‍-‍hämmare (bra vid svår psoriasis)
• januskinas (JAK)‍-‍hämmare

---

Nästa steg

• IL-23 hämmare (bra vid svår psoriasis)
• Ustekinumab (bra för psoriasis, indikation inflammatorisk tarmsjukdom (IBD))

---

Övrigt

• Abatacept (ingen visad effekt på psoriasis, indikationen omfattar endast psoriasisartrit)
• Apremilast (övervägs normalt främst för patienter med lindrig sjukdom och inte bedöms lämpliga för biologiska DMARD eller JAK‍-‍hämmare)

---

* Detta är inte en godkänd indikation men användningen kan vara motiverad utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Icke farmakologisk behandling där behandlingsteam bestående av sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator utgör en viktig resurs för:

• information om sjukdomen
• hälsosamma levnadsvanor
• lämplig fysisk aktivitet och träning
• handträning
• eventuella hjälpmedel.

Komplika­tioner

Komplikationer av PsA är:

• Erosiv sjukdom och sämre fysisk funktion på lång sikt.
• Typisk komorbiditet för gruppen spondylartriter i form av irit och IBD.
• Översjuklighet i metabol och kardiovaskulär sjukdom.

Uppföljning

Patienter i behov av antireumatisk behandling bör följas upp och behandlas hos reumatolog. Vid uppföljning ingår:

• bedömning av sjukdomsaktivitet
  • leder
  • entesiter
  • daktyliter
  • hudengagemang
  • SR
  • CRP

  • olika skattningsskalor

• bedömning av funktion

• bedömning av smärta

• bedömning av associerade sjukdomsmanifestationer (hud, tarm, ögon)

• genomgång av vaccinationsbehov

• kardiovaskulär screening

• regelbunden provtagning

• regelbundna återbesök.