Reumatoid artrit

I Västeuropa beräknas 0,5‍–‍1,0 % av befolkningen ha RA och sjukdomen är cirka tre gånger vanligare hos kvinnor. Genetiska faktorer och omgivningsfaktorer som till exempel rökning spelar roll för sjukdomsutveckling 

(1) (2)

. Tidig diagnos och snabbt insättande av behandling är avgörande för prognosen. Om man misstänker nydebuterad RA ska man handlägga patienten enligt personcentrerat standardiserat vårdförlopp RA, som innefattar utredning i primärvården 

(3)

.

Utredning

Anamnes

Anamnesen omfattar:

• Ärftlighet för RA eller annan ledsjukdom.

• Vilka leder är engagerade.

• Förekomst av morgonstelhet.

• Allmänsymtom som trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång, subfebrilitet och sjukdomskänsla.

• Symtom från andra organ.

Kropps­undersökning

Kroppsundersökningen omfattar:

• samtliga leder avseende svullnad, ömhet och eventuell inskränkt rörlighet

• hud avseende psoriasis och vaskulit

• hjärta, lungor och blodtryck.

Provtagning

Provtagningen omfattar:

• sänkningsreaktion (SR)

• C-reaktivt protein (CRP)

• blodstatus

• antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid/‌antikroppar mot citrullinerade proteiner (anti‍-‍CCP/ACPA) och reumatoid faktor (RF).

Blodprover kan visa inflammation med förhöjd SR, CRP, anemi och trombocytos men samtliga prover kan vara normala.

Bilddiagnostik

Bilddiagnostiken omfattar:

• Slätröntgen av händer och fötter som utgångsläge men även för differentialdiagnostik mot till exempel artros och bedömning av prognos.

• Ultraljudsundersökning är ofta del i diagnostiken på reumatologenheten och utgör hjälp vid tveksamt palpationsfynd.

• Inför behandling kontrolleras lungröntgen.

Klassifikationskriterier från American College of Rheumatology (ACR)/‌European League Against Rheumatism (EULAR) 2010 kan utgöra en hjälp vid diagnostik, se faktaruta 2 

(4)

. En förutsättning är minst en svullen led utan annan förklaring. För RA diagnos behövs minst 6 poäng.

---

A. Ledengagemang

• 1 stor led = 0 poäng

• 2–10 stora leder = 1 poäng

• 1–3 små leder = 2 poäng

• 4–10 små leder = 3 poäng

• >10 leder = 5 poäng 

---

B. Serologi

• Negativ reumatoid faktor (RF) och negativa antikroppar mot cyklisk citrullinerad peptid (anti‍-‍CCP)/‌antikroppar mot citrullinerade proteiner (ACPA) = 0 poäng

• Låg positiv RF eller låg positiv anti-CCP/ACPA = 2 poäng

• Hög positiv RF eller hög positiv anti-CCP/ACPA = 3 poäng

---

C. Akutfasreaktion

• Normal CRP och normal SR = 0 poäng

• Förhöjd CRP eller förhöjd SR = 1 poäng

---

D. Duration av symtom

• <6 veckor = 0 poäng

• ≥6 veckor = 1 poäng

---

Stora leder:

• axlar
• armbågar
• höfter
• knän
• fotleder

Små leder:

• metacarpophalangealleder (MCP)
• proximala interphalangealleder (PIP)
• metatarsophalangealleder (MTP)
• tummarnas interphalangealleder (IP)
• handleder

Differential­diagnoser

• Annan polyartrit (psoriasisartrit, artrit som del i systemsjukdom).

• Virusartrit (parvovirus B19).

• Artros (Heberden-Bouchard artros).

Behandling

Innan man har ställt diagnos kan man lindra ledvärken med cyklooxygenas (COX)‍-‍hämmare. Börja inte med kortison innan diagnos är ställd eftersom det försvårar utredningen.

Målet med behandling är att uppnå remission och om inte det är möjligt är målet låg sjukdomsaktivitet.

Behandling av RA bör ske hos reumatolog.

Det finns flera olika DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) där val av preparat beror på:

• prognostiska faktorer
• sjukdomsaktivitet
• komorbiditet
• med mera.

Riktlinjer för behandling uppdateras årligen via Svensk Reumatologisk Förening 

(5)

.

Inför start av behandling kontrolleras bland annat blodstatus, alaninaminotransferas (ALAT), kreatinin och lungröntgen. Innan man påbörjar behandling med det första biologiska och målinriktade DMARD-läkemedlet screenar man för tuberkulos och hepatit B. Förutom behandling med DMARDs kan patienten behöva intraartikulära steroidinjektioner.

---

Låg sjukdomsaktivitet

• metotrexat (MTX)
• sulfasalazin (SSZ)
• hydroxyklorokin (HCQ)

---

Medelhög sjukdomsaktivitet

• MTX + lågdos steroider

Om effekten är otillräcklig och vid närvaro av prognostiskt ogynnsamma faktorer:

• MTX + tumor necrosis factor (TNF)‍-‍hämmare
• MTX + abatacept/‌tocilizumab eller sarilumab
• MTX + januskinas (JAK)‍-‍hämmare

Om effekten är otillräcklig och vid frånvaro av eller få ogynnsamma prognostiska faktorer:

• MTX + cyklosporin A
• MTX + leflunomid
• MTX + SSZ + HCQ

---

Hög sjukdomsaktivitet

• MTX + lågdos steroider
• MTX + TNF‍-‍hämmare
• MTX + abatacept, tocilicumab eller sarilumab
• MTX + SSZ + HCQ + eventuellt lågdos steroider

---

Övrigt

• Alternativa DMARDs
• Byte av biologisk DMARD eller rituximab
• Byte av TNF‍-‍hämmare

Icke farmakologisk behandling där behandlingsteam bestående av sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut och kurator utgör en viktig resurs för:

• information om sjukdomen
• hälsosamma levnadsvanor
• lämplig fysisk aktivitet och träning
• handträning
• eventuella hjälpmedel.

Komplika­tioner

• Leddestruktion och framtida funktionsnedsättning i lederna.

• Extraartikulära manifestationer från till exempel hud, ögon, lungor, hjärta och nerver förekommer liksom associerad Sjögrens sjukdom.

• Risken för svårare ledsjukdom och extraartikulära manifestationer är större vid antikroppspositiv sjukdom.

• Vanlig komorbiditet som är viktig att förebygga är kardiovaskulär sjukdom och osteoporos.

Uppföljning

Patienter med RA ska följas enligt personcentrerat standardiserat vårdförlopp som finns för uppföljning det första året och för långvarig/‌etablerad RA. Vanligen är det en reumatologenhet som följer patienterna.

Vid uppföljning ingår:

• bedömning av sjukdomsaktivitet
• bedömning av funktion
• bedömning av smärta och trötthet
• genomgång av vaccinationsbehov
• övervägning av osteoporosprofylax
• kardiovaskulär screening
• regelbunden provtagning
• regelbundna återbesök.