Ankyloserande spondylit och axial spondylartrit

För att möjliggöra tidigare diagnostik görs nuförtiden mer undersökningar med datortomografi (DT) och magnetisk resonanstomografi (MR). Av den anledningen har man tagit fram nya klassifikationskriterier som omfattar den klassiska AS med leddestruktion/‍‌ankylos i sakroiliakaleder (SI‍-‍leder) men som även innefattar de patienter med liknande symtom men utan de radiologiska förändringarna. Den senare gruppen kallas icke‍-‍radiografisk axial spondylartrit.

För diagnos AS krävs radiologiska fynd med usurer och förbening av SI‍-‍lederna i kombination med inskränkt rörlighet. Enligt de modifierade New York kriterierna från 1984 

(8)

 krävs följande för diagnos AS:

1. Smärta och stelhet i ländrygg >3 månader som förbättras av rörelse men inte av vila.

2. Begränsad rörlighet i ländryggen.

3. Minskad thoraxexpansion.

4. Röntgenologisk bilateral sakroilit minst grad 2 eller unilateral sakroilit grad 3 eller 4.

Definitiv AS föreligger om kriterium 4 och minst 1 av 1‍–‍3 är uppfyllda. Sannolik AS föreligger om 3 kliniska kriterier föreligger eller om radiologiskt kriterium föreligger utan relevanta kliniska fynd.

AS har en prevalens på cirka 0,2 % i västvärlden och är 2‍–‍3 gånger vanligare hos män 

(1) (2)

. För gruppen icke-radiografisk SpA är könsfördelningen mer jämlik och är ofta associerat med psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Axial SpA ger ofta inflammation i SI‍-‍leder, kotpelare, perifera leder och entesiter. Besvären börjar ofta i ungdomsåren och man bör överväga andra diagnoser vid symtomdebut efter 45 års ålder.

Utredning

Anamnes

Anamnesen omfattar:

• Hereditet för ryggsjukdom eller psoriasis.

• Lumbosakral värk med utstrålning glutealt och till låret.

• Uttalad stelhet framför allt på morgonen, ökad värk i vila och störd nattsömn.

• Minskad värk vid fysisk aktivitet.

• Besvär från perifera leder, senfästen.

• Irit.

• Symtom talande för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD).

• Psoriasis.

Kropps­undersökning

Kroppsundersökningen omfattar:

• ryggstatus, föreligger inskränkt rörlighet?

• leder

• entesiter

• daktylit

• tenosynovit

• tecken till psoriasis.

Provtagning

Provtagningen omfattar:

• sänkningsreaktion (SR)

• C-reaktivt protein (CRP)

• blodstatus

• humant leukocytantigen (HLA) B27 (cirka 12 % av normalbefolkningen är HLA B27-positiva).

Bilddiagnostik

Bilddiagnostiken omfattar magnetisk resonanstomografi (MR) av ländrygg och sakroiliaka (SI)‍-‍leder.

The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) kriterier kan utgöra hjälp vid diagnos 

(9)

. En förutsättning för diagnos är:

• ryggsmärta längre än 3 månader hos patient under 45 år

• antingen sakroilit (MR eller röntgen) eller HLA B27.

Sakroilit

• Signifikant inflammation på MR eller säker sakroilit på slätröntgen enligt New York kriterierna
• +1 SpA-tecken

HLA B27

• +2 SpA-tecken

SpA-tecken

• inflammatorisk ryggsmärta
• perifer artrit
• entesit (hälen)
• främre uveit/irit
• daktylit
• psoriasis
• IBD
• bra behandlingssvar på cyklooxygenas (COX)‍-‍hämmare
• SpA, IBD, psoriasis hos förstagradssläkting
• HLA B27
• CRP-stegring

Primärvården kan sköta patienter som är besvärsfria eller har låg sjukdomsaktivitet:

• utan behandling
• med regelbunden träning
• med behandling med COX‍-‍hämmare

Man bör remittera övriga patienter till reumatolog för ställningstagande till behandling med disease modifying antirheumatic drugs (DMARD)s. Det är också bra att remittera nya patienter till reumatolog för att säkerställa diagnos och behov av behandling.

Differential­diagnostik ryggsmärta

Differentialdiagnostik:

• diffus idiopatisk skeletal hyperostos (DISH), förekommer hos medelålders och äldre män och är även associerat med diabetes

• degenerativa förändringar

• osteitis kondensans ilii, normalvariant som kan ses hos vältränade och efter graviditet.

Behandling

Behandlingen omfattar:

• Kontakt med fysioterapeut och regelbunden träning.

• COX-hämmare som förstahandsval vid behandling med läkemedel. Välj i första hand långverkande preparat som tas till natten för att motverka värk och morgonstelhet.

Riktlinjer för behandling av SpA uppdateras årligen av Svensk Reumatologisk Förening 

(10)

.

Inför start av behandling kontrolleras bland annat blodstatus, alaninaminotransferas (ALAT), kreatinin och lungröntgen. Innan man påbörjar behandling med det första biologiska och målinriktade DMARD-läkemedlet görs screening för tuberkulos och hepatit B. 

Förstahandsval

• COX-hämmare
• Lokala steroider

Dominerande bild med perifera artriter

• Överväg sulfasalazin*

Axial sjukdom

• Tumor necrosis factor (TNF)‍-‍hämmare

Om 1:a TNF-hämmare inte fungerar

• 2:a TNF-hämmare
• Interleukin (IL)‍-‍17‍-‍hämmare
• Januskinas (JAK)‍-‍hämmare

---

* Detta är inte en godkänd indikation men man kan motivera användningen utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet.

Komplika­tioner

Följande komplikationer finns:

• Ankylos av SI-leder och ryggens leder vilket leder till inskränkt rörlighet.

• Höftledsengagemang.

• Vanlig komorbiditet är kardiovaskulära sjukdomar och osteoporos.

• Ökad frakturrisk i ryggen.

• Restriktiv lungfunktionsnedsättning till följd av ankylos i costovertebralleder förekommer.

• Lungfibros.

Uppföljning

Man bör följa upp och behandla patienter i behov av antireumatisk behandling hos reumatolog. Vid uppföljning ingår:

• sjukdomsaktivitet (SR, CRP, skattningsskalor som Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) eller Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS))

• funktion (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI))

• rörlighet i ryggen

• leder, entesiter, daktyliter

• smärta

• associerade sjukdomsmanifestationer (hud, tarm, ögon)

• genomgång av vaccinationsbehov

• kardiovaskulär screening

• regelbunden provtagning

• regelbundna återbesök.