Mellanörat

Akut mediaotit (AOM) är den vanligaste bakteriella infektionen hos barn, och även den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning till barn 

(4) (5)

. Nästan alla barn har haft åtminstone en AOM innan de börjar skolan 

(4)

. AOM är allra vanligast före 2 års ålder 

(4)

. Infektionen är mindre vanlig hos äldre barn och vuxna, men har hos dessa ofta ett allvarligare förlopp.

Bakterierna som oftast orsakar AOM är bakterier som återfinns i nasofarynx även hos friska barn:

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Streptococcus pyogenes (GAS).

I samband med en virusinfektion övergår bakterierna från att bara vara kolonisatörer till att ge upphov till en infektion. De båda streptokock-arterna är mer virulenta och har en betydligt lägre spontanläkningsfrekvens än de båda gramnegativa bakterierna.

Eftersom upprinnelsen till AOM oftast är en vanlig virusinfektion, kan symtomen på AOM vara svåra att skilja från de symtom som följer med själva virusinfektionen. Studier har visat att föräldrar har svårt att förutspå huruvida deras barn verkligen har fått en ny episod av AOM eller inte. Man har inte kunnat visa någon korrelation mellan AOM och att barn tar sig för örat. Nattliga uppvaknanden, skrikighet, gnällighet, dålig aptit och feber är olika symtom som brukar förknippas med AOM, men ses även vid virusinfektioner utan AOM. Äldre barn och vuxna kan beskriva öronsmärta och lockkänsla. Ett relativt säkert symtom på AOM är plötsliga symtom i kombination med varig flytning ur örat.

Ungefär 10 % av alla barn får recidiverande akuta mediaotiter (rAOM) 

(6)

. Den internationellt vedertagna definitionen av rAOM är 3 episoder av AOM på ett halvår eller 4 på ett år. De återkommande infektionerna är vanligast under de första två åren i livet, och brukar därefter spontant minska i antal i takt med att barnets immunförsvar mognar 

(6)

.

Sekretorisk mediaotit (SOM) drabbar i stort sett alla människor, framför allt barn, vid något tillfälle. Oftast börjar problemen i samband med en förkylning eller efter en AOM. Tillståndet innebär att det finns icke-purulent vätska i mellanörat. Vätskan i sig är ofarlig, men medför ofta en påverkan på hörseln.

SOM går oftast tillbaka av sig själv, men om så inte har skett efter tre månader och det finns en påverkan på hörseln rekommenderas behandling. Behandling sker i första hand med ventilationsrör i trumhinnan, varför dessa patienter ska remitteras till en ÖNH‍-‍specialist.

Den internationellt vedertagna definitionen av AOM är en purulent infektion i mellanörat i kombination med akuta symtom. För att kunna avgöra huruvida en purulent infektion föreligger i mellanörat undersöks patienten helst med en kombination av öronmikroskopi och test av trumhinnans rörlighet. Det senare utförs antingen med Siegelballong eller tympanometri. Fynd av varigt sekret i mellanörat och utåtbuktande trumhinna med nedsatt rörlighet är tecken till purulent infektion. Vid perforerad AOM ses var i hörselgången, men själva perforationen är oftast svår att se.

Sensitiviteten och specificiteten för diagnostik med hjälp av endast otoskop är inte högre än 61 % i båda fallen 

(7)

. Har man inte tillgång till öronmikroskop kan diagnostiken förbättras avsevärt genom att man kombinerar otoskopi med rörlighetstestning. Diagnostiken kan vara svår, framför allt hos små barn.

Vid SOM föreligger icke-purulent vätska i mellanörat. Denna kan vara serös eller mukös. Samma diagnostiska metoder används som vid AOM. Även vid SOM är trumhinnans rörlighet nedsatt men trumhinnan är oftast indragen snarare än utåtbuktande.

I Sverige rekommenderas antibiotikabehandling vid AOM hos barn under 1 år och hos alla över 12 år, inklusive vuxna. Förstahandsvalet av antibiotika är penicillin V i 5 dagar, se avsnitt Antibiotikabehandling vid akut mediaotit, nedan 

(2)

.

Vad gäller barn mellan 1 och 12 år rekommenderas aktiv expektans om inte komplicerande faktorer föreligger, se Faktorer som föranleder antibiotikabehandling vid akuta mediaotiter även hos barn 1‍–‍12 år – Faktaruta 1. Vid terapisvikt misstänks i första hand infektion med H. influenzae, och då bör man byta till amoxicillin (se avsnitt Antibiotikabehandling vid akut mediaotit, nedan).

Många patienter tror felaktigt att de är allergiska mot penicillin. I första hand bör man ifrågasätta diagnosen penicillinallergi, och om anamnesen inger rimlig misstanke om penicillinallergi bör patienten remitteras för utredning. Vid säkerställd allergi eller rimlig misstanke i väntan på utredning är erytromycin förstahandsalternativet (se avsnitt Antibiotikabehandling vid akut mediaotit, nedan). Vid terapisvikt och penicillinallergi rekommenderas behandling enligt odlingssvar, vilket alltså förutsätter att en odling tagits vid diagnostillfället.

Vid recidiv av AOM rekommenderas penicillin V eller amoxicillin i 10 dagar.

Enligt behandlings­rekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. 

Barn

Antibiotika vid akut mediaotit

• Penicillin V 25 mg/kg kroppsvikt x 3 i 5 dagar.

• Ge paracetamol (alternativt ibuprofen till barn >6 månaders ålder) som smärtstillande vid behov.

• Rekommendera högläge.

Vid recidiv

Vid ny akut mediaotit inom 1 månad med symtomfritt intervall:

• Penicillin V 25 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.

Vid terapisvikt

Vid oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit
trots minst 3 dygns antibiotikabehandling:

• Amoxicillin (20 kg mg/kroppsvikt x 3) i 10 dagar. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos, eventuellt akut remiss till ÖNH‍-‍specialist/‌mottagning. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination.
• Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

Vid säkerställd penicillinallergi

Barn

• Erytromycin oral suspension 10 mg/kg kroppsvikt x 4 (alternativt 20 mg/kg kroppsvikt x 2) i 7 dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

Barn > 40 kg

• Erytromycin tabletter 500 mg x 4 alternativt 1 g x 2 i 7 dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

Vid terapisvikt

• Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH‍-‍specialist/‌mottagning för eventuell paracentes och odling.

Vuxna

Antibiotika vid akut mediaotit

• Penicillin V 1,6-2 g x 3 i 5 dagar.

Ge paracetamol (alternativt ibuprofen) som smärtstillande vid behov. Rekommendera högläge.

Vid recidiv

Vid ny akut mediaotit inom 1 månad med symtomfritt intervall:

• Penicillin V 25 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar alternativt amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt x 3 i 10 dagar.

Vid terapisvikt

Vid oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst 3 dygns antibiotikabehandling:

• Amoxicillin (20 mg/kg kroppsvikt x 3) i 10 dagar. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos, eventuellt akut remiss till ÖNH‍-‍specialist/‌mottagning. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination.

• Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

Vid säkerställd penicillinallergi

• Erytromycin tabletter 500 mg x 4 alternativt 1 g x 2 i 7 dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation.

Vid terapisvikt

Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH‍-‍specialist/‌mottagning för eventuell paracentes och odling.

• Perforerad AOM

• Bilateral AOM hos barn <2 år

• Svår smärta trots analgetika

• Hotande komplikation

• Infektionskänslighet, recidiverande (r)AOM

• Missbildningar, frakturer i anslutning till mellanörat

• Mellanöresjukdom, tidigare öronkirurgi

• Kokleaimplantat

• Sensorineural höreselnedsättning

• Påverkat allmäntillstånd

Barn med recidiverande akuta mediaotiter (rAOM) bör skötas av en ÖNH‍-‍specialist. Ibland blir dessa barn aktuella för förebyggande behandling med ventilationsrör i trumhinnan eller profylaktisk antibiotika.

Ventilationsrör i trumhinnan är ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen på barn, även om de har minskat i antal i Sverige på senare år. De flesta svenska barn som får rör i öronen (cirka 75 % av de rörbehandlade) 

(8)

 får detta på indikationen SOM med hörselnedsättning, och här finns god evidens för att vätskan ska försvinna och hörseln normaliseras  

(7) (9)

.

Återstående barn får rör i öronen på grund av rAOM eller en kombination av rAOM och SOM 

(8)

. Vad gäller rAOM är evidensen för rörbehandling som infektionsförebyggande åtgärd mycket bristfällig 

(7) (10)

. Rörbehandlade barn som får en AOM får sällan särskilt ont i örat, utan det främsta symtomet är sekretion från örat. Förstahandsbehandlingen i dessa fall är lokalbehandling med Terracortril med polymyxin B-örondroppar.

Komplikationer till AOM förekommer i alla åldrar och kan uppträda även om patienten redan har satts in på antibiotika. Antibiotika halverar risken för komplikationer, men ”number needed to treat” är mycket stort, till exempel behöver man antibiotikabehandla 4 800 fall av AOM för att förebygga ett fall av mastoidit 

(11)

. Bland barn är mastoidit den vanligaste komplikationen, bland vuxna labyrintit och meningit. Exempel på andra komplikationer är facialispares, sinustrombos och hjärnabscess 

(1)

.

Biverkningar till antibiotikabehandling är vanliga och innefattar till exempel magbesvär och hudutslag. Äkta penicillinallergi är ovanligt. Vad gäller rörbehandling får en del barn en infektion i anslutning till själva röret, vilken inte läker förrän röret avlägsnats. Omkring 5 % av alla barn som rörbehandlas får en bestående trumhinneperforation, men andelen varierar beroende på vilken typ av rör som används 

(7)

.

Uppföljningen efter AOM syftar framför allt till att utesluta en åtgärdskrävande kvarvarande bilateral SOM med hörselnedsättning. Äldre barn och vuxna kan själva signalera om hörselnedsättning föreligger, och regelmässig uppföljning rekommenderas därför endast till barn under 4 år med dubbelsidig öronsjukdom (dubbelsidig AOM alternativt AOM på ena sidan och SOM på den andra). Ensidig SOM kommer nämligen ändå inte att leda till någon åtgärd. Uppföljningen bör ske efter cirka tre månader 

(12)

.

Trumhinneperforationer kan uppkomma vid en AOM, genom mekaniskt eller tryckorsakat trauma, men kan också vara en del i en kronisk otit. Det kan vara svårt att visualisera trumhinneperforationen vid en perforerad AOM, då trumhinnan ofta bara brister tillräckligt för att släppa ut det pus som står under tryck i mellanörat. Även vid en traumatisk trumhinneperforation kan det ibland vara svårt att se hålet på grund av samtidig blödning. En kronisk perforation brukar dock, med undantag för små mikroperforationer, vara lätt att visualisera med öronmikroskop.

Handläggning

Traumatiska trumhinneperforationer läker ofta av sig själva inom någon månad, men bör remitteras till ÖNH‍-‍specialist för uppföljning och hörselprov. Vid ”smutsigt” trauma bör man överväga lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med polymyxin B). Så länge en trumhinneperforation föreligger ska patienten skydda örat för vatten. En trumhinneperforation i sig är inte farlig, men gör örat mer infektionskänsligt. I vilken mån hörseln påverkas avgörs av perforationens storlek. En liten perforation medför sällan någon märkbar hörselnedsättning. Vid kronisk trumhinneperforation kan man överväga myringoplastik i syfte att förebygga recidiverande infektioner eller för att få ett öra som tål vatten, och någon gång även i hörselförbättrande syfte 

(13)

.

Efter traumatisk trumhinneperforation kontrolleras patienten förslagsvis inom en månad. Patienter med kronisk trumhinneperforation och indikation för kirurgi (recidiverande infektioner, hörselpåverkan eller önskan om ett vattentåligt öra) remitteras till ÖNH‍-‍specialist.

Kronisk otit är en kronisk inflammation i mellanörat, oftast i kombination med en trumhinneperforation. Patienten drabbas av återkommande episoder med sekretion från örat, oftast utan smärta. Vid aktiv kronisk otit ses en inflammerad – ibland granulationsomvandlad – trumhinna, oftast med en perforation, och purulent sekret. Genom att odla från sekretet kan man erbjuda en riktad lokalbehandling. Oftast hittar man olika typer av hudbakterier såsom Pseudomonas aeruginosa och koagulasnegativa stafylokocker, alltså en helt annan mikrobiologi än vid AOM.

Behandling

Kronisk otit ska behandlas med noggrann rengöring och örondroppar. Förstahandsvalet av örondroppar är Terracortril med polymyxin B, men vid odlingsverifierad pseudomonas-infektion kan ciprofloxacininnehållande droppar användas.

Perorala antibiotika har mycket sällan en plats i behandlingen av kronisk otit. Dessa patienter bör skötas av en ÖNH‍-‍specialist. De behöver ofta opereras för att undvika/bromsa utvecklingen av skador på hörselben och omgivande skelettstrukturer. Patienter med kronisk otit ska följas av en ÖNH‍-‍specialist, och bör ha stående recept på örondroppar för att snabbt kunna påbörja egenbehandling i händelse av förnyad sekretion. En obehandlad kronisk otit medför risk för hörselbensdestruktion och hörselnedsättning, men även efter framgångsrik kirurgi är hörseln sällan perfekt, och många har kroniska besvär.

Kolesteatom är en sjukdom som beror på ett kroniskt undertryck i mellanörat. Detta resulterar i indragningar av trumhinnan, oftast i atticus eller i trumhinnans bakre del (antralt), och när dessa indragningar/‌fickor blir så djupa att de inte kan spontandränera sig, utan det samlas avstött epitel och detritus, har ett kolesteatom uppstått. I perioder kan kolesteatomet infekteras, och då tillkommer sekretion, och ibland en låggradig smärta.

Kolesteatom destruerar hörselben och omgivande ben, och kan därför obehandlade leda till mycket svåra komplikationer. De ska därför skyndsamt remitteras till en ÖNH‍-‍specialist för få diagnosen verifierad och därefter opereras.

I väntan på kirurgi är rengöring och eventuell infektionsbehandling viktiga för att dämpa progressen av sjukdomen. Då den bakomliggande orsaken till kolesteatom oftast är en dåligt fungerande örontrumpet, och denna inte påverkas av öronkirurgi, kräver patienterna vanligen mångårig uppföljning av en öronkirurg. Ett obehandlat kolesteatom medför som sagt stor risk för hörselbensdestruktion och åtföljande hörselnedsättning, och i förlängningen även för intrakraniella infektioner. Även kirurgin medför risker såsom påverkan på hörseln, smaken och facialisfunktionen.

Otoskleros är en ärftlig sjukdom som påverkar hörseln och ger ett successivt tilltagande ledningshinder. Sjukdomen är ärftlig, något vanligare hos kvinnor och debuterar ofta i åldern 20‍–‍40 år. Inte sällan debuterar den i samband med graviditet. Sjukdomen beror på att stigbygeln växer fast mot innerörat.

En patient med otoskleros har normalt öronstatus. Audiogrammet är ofta typiskt med en så kallad Carharts notch, det vill säga en sensorineural dip runt 2000 Hz. Vid misstanke om otoskleros ska patienten remitteras till en ÖNH‍-‍specialist. Behandlingen består av hörapparat eller operation. Vid otoskleroskirurgi föreligger en liten risk för innerörepåverkan, till och med dövhet, och tinnitus.