Rinosinuit

Man delar upp rinosinuit i akut och kronisk, och den akuta rinosinuiten delas därefter ytterligare in i akut viral, akut postviral och akut bakteriell rinosinuit.

Akut rinosinuit

Begreppet akut rinosinuit innebär att det föreligger någon form av inflammation av slemhinnan i näsan och dess bihålor. Den börjar i de allra flesta fall med en virusinfektion. I en liten andel av fallen uppstår sedan en bakteriell superinfektion. Beroende på durationen och symtombilden subindelas akut rinosinuit i:

1. Akut viral rinosinuit (förkylning). Med detta avses den akuta inflammatoriska reaktion som uppstår i näsa och bihålor i anslutning till en viral övre luftvägsinfektion. Denna fas brukar gå över på mindre än 10 dagar.

2. Akut postviral rinosinuit. Hit räknas den minoritet av patienterna som får en försämring av sina besvär efter 5 dagar, eller de vars besvär kvarstår i mer än 10 dagar.

3. Akut bakteriell rinosinuit. På grund av nedsatt luftning, sekretstagnation och epitelskador banar virusinfektionen i vissa fall väg för en bakteriell superinfektion. Denna tar tid att utvecklas (7‍–‍10 dagar).

En liten andel av alla rinosinuiter har dental genes. Överkäkens tandrötter ligger mycket nära käkhålan, och sticker ibland till och med upp i denna, varför tandinfektioner i överkäken kan vara en anledning till rinosinuit utan föregående övre luftvägsinfektion. Denna typ av genes bör särskilt beaktas vid recidiverande rinosinuiter.

Vid födseln är bihålorna mycket små. Endast etmoidalsinus är väl utvecklade de första åren. De övriga utvecklas sedan succesivt. Frontal- och sfenoidalsinus är färdigutvecklade först efter puberteten medan maxillarsinus utvecklas tidigare. Akut rinosinuit hos barn är nästan alltid självläkande, och det krävs mycket sällan antibiotikabehandling, men någon gång utvecklas komplikationer såsom vid akut etmoidit med orbital abscess, se avsnitt Komplikationer nedan.

Kronisk rinosinuit

Vid kronisk rinosinuit har patienten haft symtom i minst 12 veckor, oftast väsentligt längre. Den kroniska rinosinuiten brukar delas in i två grupper beroende på om det föreligger en samtidig näspolypos eller inte. Kronisk rinosinuit är i första hand en inflammatorisk sjukdom snarare än en infektion. Mekanismen är inte fullt klarlagd, och störningar i den normala bakteriefloran har diskuterats som orsak tillsammans med yttre faktorer såsom rökning och luftföroreningar. Kronisk rinosinuit kan också vara en del i en inflammatorisk systemsjukdom. Typen av inflammation skiljer sig åt mellan de båda undergrupperna, där patienter med kronisk rinosinuit med näspolypos har en eosinofil inflammation, medan de utan näspolypos har en neutrofil inflammation. Den förra gruppen har ofta samtidig astma och ASA‍-‍överkänslighet.

I anamnesen är tidsperspektivet viktigt för att kunna särskilja mellan de olika typerna av rinosinuit. Rent anamnestiskt är det svårast att skilja mellan akut postviral rinosinuit och bakteriell rinosinuit, men ensidig smärta, tandbesvär och kakosmi (dålig lukt) talar för bakteriell genes.

För patienter med misstänkt kronisk rinosinuit bör man komplettera ovanstående anamnes med frågor om astma och allergi samt om eventuell rökning.

Patienten ska undersökas med främre rinoskopi före och efter avsvällning. Vargata i mellersta näsgången är det enskilda fynd som bäst predikterar akut bakteriell rinosinuit. Det kan även förekomma vargata längs bakre svalgväggen, varför även mun och svalg ska undersökas vid misstanke om akut bakteriell rinosinuit. Då bör även patientens tandstatus inspekteras. Feber >38 grader talar också för bakteriell genes. I vissa fall kan datortomografi vara av värde, till exempel om anamnes och undersökningsfynd inte stämmer överens, om det föreligger en terapisvikt, vid täta recidiv eller vid misstanke om dental genes eller komplikation.

Vid terapisvikt eller täta recidiv bör en odling tas ifrån mellersta näsgången, alltså utrymmet under konka media. För att kunna visualisera detta område är det, som påpekats ovan, viktigt med avsvällning.

Rinosinuit hos barn är i de flesta fall en självläkande sjukdom. Vid misstanke om behandlingskrävande rinosinuit hos barn ska barnet handläggas vid barn- eller ÖNH‍-‍klinik. Vid misstänkt kronisk rinosinuit är det viktigt att leta efter eventuell näspolypos. Om anamnesen inger misstankar om allergi bör man komplettera med en allergiutredning.

Akut rinosinuit

Avsvällande nässpray kan användas som symtomlindrande behandling vid akut rinosinuit, dock ej mer än 10 dagar. Nässköjningar kan också ha en symtomlindrande effekt. Nasala steroider rekommenderas vid samtidig allergisk rinit, men det saknas evidens för att de också påskyndar utläkningen vid akut rinosinuit. Perorala avsvällande läkemedel saknar evidens, och har många biverkningar.

Patienter med bakteriell rinosinuit kan ha nytta av antibiotikabehandling, men för merparten förkortar antibiotika inte utläkningen jämfört med placebo 

. Antibiotika rekommenderas till patienter med svår smärta, hög feber eller försämring efter 10 dagar. Patienter med nedsatt immunförsvar ska alltid erbjudas antibiotikabehandling. För antibiotikaval och doser, se Behandling vid akut rinosinuit – Faktaruta 5, hämtad ur Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 

.

Det bör observeras att det oftast tar längre tid att få effekt av antibiotika vid rinosinuit än vid andra övre luftvägsinfektioner, så man bör avvakta i 5 dagar innan man avgör huruvida en behandling har haft effekt om det inte finns tecken till hotande komplikation. Om patienten försämras under pågående behandling bör man sedan diagnosen omvärderats överväga antibiotikabyte tidigare än så. Patienter med terapisvikt efter antibiotikabyte, patienter med misstänkt odontogen rinosinuit och patienter med misstänkt komplikation bör remitteras till en ÖNH‍-‍specialist för vidare handläggning.

Barn behöver sällan antibiotikabehandling för en akut rinosinuit. Symtom som trots allt talar för vidare utredning och behandling är allmänpåverkan, hög feber, kvarstående besvär efter 10 dagar eller en snabb försämring av symtom, svullnad i ansiktet och svår lokal smärta. Vidare undersökning och behandling ska göras på barn- eller ÖNH‍-‍klinik.

Kronisk rinosinuit

Vid samtliga fall av kronisk rinosinuit bör eventuell bakomliggande orsak/‌samsjuklighet behandlas (patienten bör uppmanas till rökstopp, och behandling mot eventuell astma eller allergi ska optimeras). Vidare bör patienterna uppmanas till koksaltssköljningar av näsan.

Patienter med samtidig näspolypos ska behandlas med nasala steroider i maxdos under fyra veckors tid, efter vilken man bör försöka titrera fram lägsta möjliga dos. Vid kronisk rinosinuit utan näspolypos saknas välgjorda studier som utvärderar effekten av nasala steroider, men den kliniska erfarenheten är positiv. Vid kvarstående besvär trots ovanstående behandling kan en peroral steroidkur provas, dock ej oftare än en gång per år. Patienter som försämras trots insatt behandling samt patienter med återkommande besvär bör remitteras till en ÖNH‍-‍specialist.

Komplikationer till akut rinosinuit är vanligast hos barn, och bland dessa är orbitala komplikationer i anslutning till en purulent infektion i etmoidalsinus den vanligaste formen. Varningssignaler som bör föranleda remiss till ÖNH är svullnad av ögat, framför allt i mediala ögonvrån. Den dominerar hos yngre barn, medan äldre barn och tonåringar istället tenderar att få komplikationer utgångna från frontal- och sfenoidalsinus, såsom Pott’s puffy tumour, trombos i sinus cavernosus och intrakraniell abscess. Tecken till dessa komplikationer är lokaliserad svullnad i pannan, huvudvärk och feber. Komplikationer hos vuxna är mycket ovanliga, och är av samma typ som hos de äldre barnen. Patienter med misstänkt komplikation till akut rinosinuit ska remitteras till ÖNH‍-‍klinik för inläggning, intravenös antibiotika och eventuellt kirurgiskt dränage.