Larynx­sjukdomar – Heshet

Det finns flera orsaker till att man blir hes:

• infektioner (akut eller kronisk laryngit)

• benigna förändringar i larynx (polyp, cysta, papillom med mera)

• åldersrelaterade orsaker

• fysikaliska orsaker (trauma, lut/brännskador)

• neurologiska orsaker (stämbandsförlamning, ALS, Parkinson med mera)

• endokrina, autoimmuna orsaker (Reumatoid artrit, amyloidos med mera)

• iatrogena orsaker (läkemedel, intubation, kirurgi hals-thorax)

• psykologiska orsaker (psykogen dysfoni/afoni)

• maligna förändringar i larynx (larynxcancer) 

  (36)

  .

De vanligaste orsakerna till heshet är benigna, men upp till 3 % kan bero på maligna förändringar och 8 % beror på neurologiska sjukdomar 

(37)

.

Kortvarig heshet är oftast relaterad till inflammation på stämbanden såsom vid förkylning eller vid överansträngning av rösten. Symtomen går över spontant utan behov av vidare utredning.

Orsaker till heshet

Akut laryngit är vanligen ett delfenomen i en vanlig luftvägsinfektion.

Dominerande symtom är heshet, svalgsmärta och smärta vid hosta och harkling. Vanligaste orsaken är olika virus.

Kronisk laryngit ger en långvarig heshet. Röstmissbruk samt tobaks- och alkoholmissbruk, reflux, medicinering med kortisoninhalationer, virus eller bakterier är vanliga orsaker.

Stämbandsknottror eller knutor uppträder i barnaåren, mestadels hos pojkar som missbrukar rösten. I vuxen ålder är det övervägande kvinnor som drabbas. Orsaken anses vara felaktig röstanvändning.

Polyper och cystor orsakas av fonotrauma, kronisk inflammation och rökning och förekommer oftare hos män (55 %).

Reinkeödem orsakas av rökning och förekommer huvudsakligen hos kvinnor (80 %) mellan 40‍–‍60 års ålder.

Larynxpapillom finns i en juvenil och en adult form. Papillomen förorsakas av humant papillomvirus. Det finns mer än 100 papillomvirus men de mest relevanta är HPV 6, 11, 16 och 18. Symtomen är heshet som kan variera mycket från patient till patient och vid uttalad papillomväxt även andningsbesvär.

Stämbandspares kan orsakas av benigna och maligna tumörer, oftast lungcancer men kan även uppstå av iatrogena och idiopatiska orsaker. En stämbandspares kan vara partiell eller komplett. En bilateral stämbandspares leder till andningsbesvär, men sällan till röstbesvär. Orsaken är att andningsspringan mellan stämbanden blir smal då stämbanden inte kan abduceras.

Spasmodisk dysfoni och rösttremor är ovanliga diagnoser. Rösten blir ostadig och talet uppfattas som hackig.

Remittera patienter med heshet >3 veckor till en ÖNH‍-‍specialist för laryngoskopi. Om stark misstanke om malignitet finns kan standardiserat vårdförlopp (SVF) initieras. Anamnesen och den kliniska undersökningen med laryngoskopi är de viktigaste stegen för att ställa diagnos.

Anamnes

Anamnesen är det första steget till rätt prioritering och diagnostik hos patienter med heshet och bör ge information om:

• duration av symtomen, tidigare period av röstbesvär

• rökning, alkoholkonsumtion

• röstkrävande yrke eller sysselsättning

• intermittenta eller stadigvarande symtom

• eventuell försämring med tiden

• viktnedgång, nattliga svettningar

• medföljande symtom eller fynd såsom hosta, sväljningssvårigheter, resistens på halsen, andningspåverkan, stridor

• nyligen genomgången operation och/eller intubation

• reflux

• allergier

• aktuella mediciner inklusive inhalationer, framför allt steroider

• andra sjukdomar och medicinering.

Klinisk undersökning

Den kliniska undersökningen består av främre rhinoskopi, undersökning av mun och svalg samt palpation av halsen följt av flexibel eller stel laryngoskopi.

Lokalanestesi med Lidokain-nafazolin spray näs-/‌munhålelösning 34 mg/ml + 0,17 mg/ml eller med Xylocain (gel) 2 %, alternativt Xylocain spray 100 mg/ml rekommenderas för optimal medverkan och tolerans i samband med undersökningen.

Hypofarynx och larynx inspekteras via näsan eller via munnen med endoskop kopplat till en kamera. Eventuella förändringar i larynx kan då identifieras liksom påverkan av stämbandens ab- och adduktion. Stroboskopi ger information om stämbandens vibrationer.

Vid misstanke om malignitet i larynx eller vid förändring i huvud-halsområdet som påverkar stämbansrörligheten kan radiologi (framför allt DT hals-thorax, mer sällan MR) ingå i utredningen.

I vissa fall kan ÖNH‍-‍läkare behöva ta biopsier från larynx för att kunna säkerställa en diagnos. Biopsier kan tas antingen på mottagningen i lokalanestesi eller på operation under narkos.

Vid kronisk laryngit är rösten pressad och skrovlig. Stämbanden är ofta inflammatoriskt röda och svullna. Leukoplakier kan förekomma. Odlingar kan tas från larynx för att utesluta svamp eller bakteriell infektion.

Stämbandsknutor är belägna på stämbandskanterna mitt på den vibrerande delen av stämbanden. Knottror/knutor är alltid bilaterala. Symtomen är en hes, pressad och läckande röst.

Polyper och cystor är oftast belägna på mellersta delar av stämbandet.

Vid Reinkeödem är stämbanden ödematösa på grund av vätskeansamling i Reinkes rum. Svullnaderna kan ibland bli betydande och då orsaka stridor.

Vid larynxpapillom ses vårtliknande förändringar i larynx, mer sällan även i trakea och bronker.

Behandlingen varierar beroende på orsaken till hesheten. Röstbehandling, kirurgi och medicinsk behandling rekommenderas oftast i kombination för de flesta larynxsjukdomar.

Akut laryngit

Viktigast är relativ röstvila 

(36) (38)

 och, om patienten är rökare, rökstopp.

Antibiotikabehandling är inte indicerad. Vid återkommande episoder av laryngit kan ”felanvändning” av rösten vara en bidragande orsak och en logoped bör kontaktas.

Kronisk laryngit

Behandlingen är konservativ. Patienten rekommenderas rökstopp och koksaltinhalationer. Anti-refluxmedicinering med omeprazol eller esomeprazol 20 mg 1 tablett 1‍–‍2 gånger dagligen kan provas, liksom eventuell behandling med antibiotika eller antimykotika vid verifierad bakteriell eller svampinfektion.

Röstbehandling kan rekommenderas beroende på faktorerna som bedöms orsaka symtomen 

(36) (37) (38)

.

Stämbandsknottror

Hos barn är självläkning vanlig, men i vissa fall rekommenderas röstbehandling hos logoped. Hos vuxna är röstbehandling hos logoped den rekommenderade behandlingen. Vid bristande effekt av röstbehandling kan kirurgi erbjudas 

(36) (37) (38)

.

Polyper och cystor

Behandlingen är i första hand kirurgisk och består av att exstirpera lesionen med minimal skada av stämbandets epitel. Postoperativ röstbehandling hos logoped rekommenderas för att undvika ny fonotrauma och recidiv 

(36) (37) (38)

.

Reinkeödem

Behandlingen består av rökavvänjning, logopedisk behandling och i vissa fall kirurgi 

(36) (37) (38)

.

Larynxpapillom

Behandlingen består av upprepad försiktig kirurgisk excision av papillomen. Lokal behandling med antivirala mediciner (till exempel Cidofovir) används för att minska frekvensen av operationer. Adjuvant behandling med bevacizumab kan övervägas vid svårare fall av larynxpapillom som kräver upprepad kirurgi eller som har spridning i luftvägarna 

(38) (39) (40)

.

Från och med våren 2019 används Gardasil 9 som ger skydd mot HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 och 58. Vaccinationen mot HPV till flickor i årskurs 5‍–‍6 ingår i det nationella allmänna vaccinationsprogrammet för barn sedan 2010. Från och med augusti 2020 erbjuds även pojkar i årskurs 5 vaccination mot HPV.

Stämbandspares

Behandlingen består av röstbehandling och, vid behov, medialisering av stämbandet. Medialisering syftar till förbättrad slutning mellan stämbanden. Detta kan uppnås antingen genom stämbandsinjektion vanligen med hyaluronsyra i lokal anestesi eller annan kirurgi under narkos 

(39)

. Vid bilateral stämbandspares är kirurgi förstahandsbehandling för att förbättra andningen.

Spasmodisk dysfoni/‌rösttremor

Den mest effektiva behandlingen är injektioner i stämbanden med botulinumtoxin, oftast med hjälp av elektromyografi (EMG). Efter injektion blir rösten svagare, men mer stabil 

(40)

. Behandlingen behöver upprepas då effekten av botulinumtoxin avklingar efter några månader.