Näsblödning
Näsblödning är ett vanligt symtom. De flesta näsblödningar avstannar spontant men en del behöver hanteras inom primärvården och några få är sjukhusfall. Näsblödning kan ibland medföra stora blodförluster. Det är därför viktigt att vårdpersonal har god kunskap om hur man handlägger en näsblödning.
Näsblödning kan komma från de främre eller från de bakre delarna av näsan. Om patienten inte kan få stopp på näsblödningen hemma kan vårdcentralen kontaktas. Vid större blödning eller om patienten är hemodynamiskt instabil rekommenderas transport till sjukhus.
De vanligaste orsakerna till näsblödning är en kärlskada i en skör slemhinna på grund av förkylning, uttorkning, trauma, hypertoni, åderförkalkning samt koagulationsrubbning orsakad av medicinering med antikoagulantia (warfarin, heparin) eller trombocythämmare (klopidogrel, acetylsalicylsyra). Sällsynta orsaker till näsblödning är malign eller benign tumör, ärftlig koagulationsrubbning och kärlmissbildningar.
Septumperforation kan ge upprepade näsblödningar och uppstår framför allt hos missbrukare, vid näspetning och hos patienter med vaskulitsjukdom. Kortisonspray kan ofta orsaka näsblödning och även i sällsynta fall septumperforation.
Läkemedel som ger ökad blödningsbenägenhet
- Acetylsalicylsyra
- Warfarin
- Heparin
- Klopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor
- Dabigatranetexilat
- Rivaroxaban
- Apixaban.
Diagnos ställs och bakomliggande orsak till näsblödning eftersöks genom anamnes och klinisk undersökning.
Frågor vid anamnestagning:
- Vilken sida blöder det?
- Blöder det mest framåt eller rinner det i svalget?
- Duration?
- Återkommande problem?
- Aktuella mediciner inkluderande antikoagulantia eller trombocythämmare?
- Hypertoni?
- Ärftlig koagulationsrubbning eller annan sjukdom?
- Trauma?
Med nässpekulum identifierar man lätt eventuella blödande kärl i näsans främre delar. Det kan ibland redan ha slutat blöda när patienten kommer till mottagningen. Man kan då ofta se det kärl som orsakat blödningen som en liten kärlknopp som sticker ut från slemhinneytan, ofta i Kiesselbachs lokus.
Bakre näsblödning förekommer framför allt hos äldre personer
(23). Den leder vanligen till större blodförluster än främre. Man kan sällan se exakt varifrån det blöder. Den vanligaste lokalen är näsans golv långt in i näsan. Patienter med bakre näsblödning är inläggningsfall på sjukhus.
Råd vid blödning
- Snyt rent.
- Bedöm vilken sida som blöder.
- Sitt framåtböjd och knip med fingrar om främre delen av näsan i 15–20 minuter.
Råd vid fortsatt blödning
- Snyt rent
- Spraya med oximetazolin eller sätt in en bomullstuss med matolja och knip om främre delen av näsan i 15–20 minuter.
Undersök
-
Snyt rent.
-
Lokalisera blödningskällan.
-
Sätt in en bomullstuss med lidokainhydroklorid–nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml och knip om främre delen av näsan i 15–20 minuter.
Stoppa blödning
- Etsa med silvernitrat, neutralisera och sätt in en bomullstuss med paraffinolja som patienten själv avlägsnar nästa dag.
Fortsatt blödning
-
Lägg främre tamponad indränkt i lidokainhydroklorid–nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml eller med Terracortril med Polymyxin B (TCPB) tills blödningen är stoppad. Låt tamponaden ligga kvar 24 timmar.
-
Ta tillbaka patienten, avlägsna tamponaden.
-
Etsa med silvernitrat, neutralisera och sätt in en bomullstuss med paraffinolja som patienten själv avlägsnar nästa dag.
Fortsatt blödning
- Sätt ny främre tamponad och remittera till öron-, näsa-, halsklinik.
Ytterligare åtgärder vid främre näsblödning
Främre näsblödning
Om det fortfarande blöder efter behandling enligt Åtgärder på vårdcentral - Faktaruta 4, gör följande:
- Sug rent i näsan.
- Bedöva i näsan med en bomullstuss indränkt med lidokain-nafazolinlösning 34 mg/ml + 0,17 mg/ml (tillhandahålls som lagerberedning) i 15–20 minuter.
- Etsa sedan kärlet med silvernitrat (lapispenna).
- Efter etsning tas överskottet bort med en tops fuktad med koksaltlösning.
- Lägg därefter en ny bomullssudd indränkt med paraffinolja i näsborren.
Låt patienten stanna kvar en halvtimme på mottagningen för att utesluta en ny blödning. Patienten kan därefter gå hem och får själv dra ut sudden nästa dag.
Om blödningen fortsätter, lägg i näsan gasvävstamponad indränkt i följande, tills blödningen är stoppad:
- Lidokainhydroklorid–nafazolin 34 mg/ml + 0,17 mg/ml
- alternativt Terracortril med Polymyxin B (TCPB droppar eller salva) eller Tranexamsyralösning (100 mg/ml).
Om det fortsätter att blöda, kontakta en ÖNH-specialist/mottagning för råd. Det finns även speciella tamponader, bland annat Merocel och Rapid Rhino, som kan användas i dessa fall.
Bakre näsblödning
Transport till sjukhus prioriteras. Det är dock av stort värde att stoppa blödningen så snart som möjligt, till exempel inför en lång transport till sjukhus.
- Bedöm allmäntillståndet. Om patienten är kallsvettig och har en snabb, tunn puls inleds behandling med att sätta en infartskanyl och snabbt ge Ringer-Acetat eller motsvarande.
- Sug sedan rent i näsan.
- Sväll av med näsdroppar och bedöva med en lidokain-nafazolinsudd.
- Lägg nästamponad (Netcell, Merocel eller Rapid Rhino).
- Som alternativ kan man lägga en bakre tamponad med en Foleykateter eller speciell näsblödningskateter. Den bakre ballongen fylls med 5–10 ml koksaltlösning. Därefter läggs en främre tamponad indränkt med paraffinolja eller lidokain–nafazolinlösning. Katetern säkras med en KAD-klämma.
Komplikationer vid näsblödningar är ovanliga. Infektion, nästrauma eller trycknekros i nässlemhinnor och brosk förekommer i sällsynta fall
(24).
Vid omfattande blödningar kan patientens allmäntillstånd påverkas och blodtranfusion kan bli indicerat. Var extra uppmärksam på allmäntillståndet hos hjärtsjuka patienter med svår näsblödning.
Ingen uppföljning behövs vanligen. Patienter med återkommande näsblödningar ska remitteras till ÖNH-klinik.