Utredning av trombofili
Utredning för trombofili ska göras på klinisk indikation. Idag kan fem genetiska varianter associeras kliniskt till en ökad risk för trombos.
Av den mångfald genetiska varianter som är kopplade till ökad risk för venös tromboembolism (VTE) är det än så länge bara följande som bestäms i klinisk praxis
(9) (16) (17):
- faktor V Leiden-mutationen som orsakar APC-resistens
- protrombingens G20210A-mutationen
- ärftlig brist på antitrombin, protein C och protein S.
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 0,02–0,2 %
- VTE-patienter: 1 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 10–20
- Recidiv risk: 2,5
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 0,2–0,4 %
- VTE-patienter: 3 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 10
- Recidiv risk: 2,5
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 0,03–0,1 %
- VTE-patienter: 2 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 10
- Recidiv risk: 2,5
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 5–10 %
- VTE-patienter: 20–25 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 3–5
- Recidiv risk: 1,5
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 0,02–0,1 %
- VTE-patienter: 1,5–4 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 10
- Recidiv risk: 2
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 2 %
- VTE-patienter: 6–7 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: 3–4
- Recidiv risk: 1,5
Prevalens
- Allmänna befolkningen: 0,01 %
- VTE-patienter: < 1 %
Relativ risk
- Primär VTE-risk: okänd
- Recidiv risk: okänd
För mer information se avsnittet Riskfaktorer på sidan Bakgrund.
APC-resistens orsakat av faktor V Leiden
APC-resistens orsakat av faktor V Leiden är den vanligaste genetiska riskfaktorn med koppling till venös trombos. APC-resistens är en relativt sett måttlig men vanlig riskfaktor:
- Heterozygot form förekommer hos 5–11 % av befolkningen. Patienten har då en 3-5 gånger förhöjd risk för att drabbas av en första trombos, men för återinsjuknande i trombos ses endast cirka 1,5 gångers riskökning (18) .
- Den homozygota formen innebär 10 gångers riskökning för en första trombos och cirka 2 gånger ökad risk för återinsjuknande i trombos.
Värdet av att kontrollera APC-resistens hos patienter med venös trombos har diskuterats, eftersom riskökningen för en ny trombos är relativt låg.
Protrombingen G20210A-mutationen
Mutationen i protrombingen G20210A medför en ökad nivå av trombin, vilket ger en ökad risk för venös trombos. Riskökningen är aningen mindre än den för APC-resistens (2–3 gånger ökad risk). Se även faktaruta 1.
Vid mutation utan genomgången trombos ges följande råd:
-
Patienten ska aktivt röra på benen vid längre resor/flygresor samt undvika uttorkning.
-
Kombinerade p-piller och östrogenbehandling ska undvikas under fertil ålder
-
Post-menopausal östrogenbehandling (lägre risk) ska individualiseras.
-
Profylax bör diskuteras i samband med operation, benbrott, graviditet och långvarigt sängläge.
-
Vid sjukdom bör patienten berätta om sin koagulationsrubbning för läkaren.
Vid mutation, efter genomgången trombos:
-
Fortsatt handläggning ska ske vid, eller i samråd med, specialistklinik.
Ärftlig brist på antitrombin, protein S och protein C
Brist på antitrombin, protein S och protein C innebär sänkta nivåer av koagulationssystemets naturliga hämmare. Heterozygot brist på någon av dessa brukar ofta i selekterade familjer leda till en VTE före 50 års ålder.
Homozygot brist på protein C och protein S leder till fatal purpura fulminans inom några timmar efter partus. Homozygot brist på antitrombin har inte beskrivits och är inte förenlig med liv.
Flera mutationer har beskrivits för varje protein varför genetisk testning med DNAsekvensering inte sker i klinisk praxis ännu. Diagnostiken baseras därför i praktiken på upprepade mätningar av respektive faktor. Den hereditära naturen bekräftas genom familjeanalys.
Risken för en första trombos ökar 10 gånger vid brist på protein S, protein C eller
antitrombin. Återfall i en ny venös trombos är cirka två gånger ökad. Trombosrisken kan dock variera beroende på den bakomliggande genetiska varianten.
Förhöjda nivåer av koagulationsfaktor VIII, IX och XI
Förhöjda nivåer av koagulationsfaktor VIII, IX och XI är förknippade med en 2–3 gånger ökad risk för VTE. Höga nivåer av faktor VIII kan vara ärftliga. För faktor IX och XI är det mer oklart. En del av förhöjningen av faktor VIII är kopplat till AB0-blodgrupp. Individer med 0-blodgrupp har lägre faktor VIII-nivåer och lägre VTE-risk. Bestämning av AB0-blodgrupp och faktor VIII-nivåer väntar ännu på en plats i klinisk praxis.
Homocysteinuri
Det sällsynta tillståndet homocysteinuri som orsakas av brist på enzymet cystationin-betasyntas medför en kraftig homocysteinemi och ökad risk för såväl arteriella som venösa tromboser. Måttlig homocysteinemi av annan anledning har också visats ha samband med en ökad risk för VTE, men sambandet tycks inte vara kausalt. En genetisk variant i MTHFR genen (C677T), som går med ökad nivå av homocystein i plasma, har inte visat sig vara en riskfaktor för VTE.
Screening för trombofili
Screening för trombofili rekommenderas inte generellt vid VTE utan enbart för:
- patienter under 50 år
- recidiverande tromboembolisk sjukdom
- om det föreligger en stark hereditet.
Prover att ta vid trombofiliutredning är:
- antitrombin
- protein C
- protein S fritt
- faktor V-mutation (det vill säga APC-resistens)
- protrombingensmutation
- kardiolipinantikroppar (IgG)
- lupusantikoagulans
- eventuellt faktor VIII.
Vid påvisad ärftlig koagulationsrubbning (antitrombin, protein C, protein S, factor V-mutation, protrombingensmutation) kan man överväga att erbjuda förstagradssläktingar utredning efter information om nytta och risk.