Diagnostik
Vid misstanke om venös tromboembolism (VTE) är det viktigt att vara väl förtrogen med utredningsgången och hur D-dimer kan användas i kliniken.
Diagnostiken av venös tromboembolism bygger på klinisk bedömning. Om misstanken är stark bygger diagnostiken också på att man alltid objektivt ska verifiera diagnosen
(14). Symtomen och de kliniska fynden vid både djup ventrombos (DVT) och lungemboli är nämligen ospecifika och räcker inte för diagnos.
Wells score och D-dimertest
Den kliniska sannolikheten för DVT och lungemboli ska bestämmas med poängsystem enligt Wells score för klinisk sannolikhetsbedömning avseende DVT respektive lungemboli.
| Symtom/fynd | Poäng |
|---|---|
| Aktuell cancer (behandlad de senaste 6 månaderna eller palliation) | 1,0 |
| Paralys, pares eller nyligen gipsat ben | 1,0 |
| Immobilisering ≥ 3 dagar eller stor kirurgi de senaste 12 veckorna | 1,0 |
| Lokaliserad ömhet längs djupa vener | 1,0 |
| Svullnad i hela benet | 1,0 |
| Vadomfång > 3 cm större än på den asymtomatiska sidan | 1,0 |
| Pittingödem (ensidigt eller mest på den symtomgivande sidan) | 1,0 |
| Synliga ytliga venkollateraler (inte enbart åderbråck) | 1,0 |
| Tidigare verifierad VTE | 1,0 |
| Alternativ diagnos minst lika sannolik som DVT | - 2,0 |
Sannolikhet: Summerad poäng
Låg: 0–1
Hög: ≥ 2
| Symtom/fynd | Poäng |
|---|---|
| Kliniska tecken på DVT (svullnad och ömhet) | 3,0 |
| LE lika eller mer sannolikt än andra diagnoser | 3,0 |
| Puls > 100 slag per minut | 1,5 |
| Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi de senaste 4 veckorna (som krävt narkos/regional anestesi) |
1,5 |
| Tidigare verifierad VTE | 1,5 |
| Hemoptys | 1,0 |
| Malignitet behandlad de senaste 6 månaderna eller under palliation | 1,0 |
Sannolikhet: Summerad poäng
Låg: ≤ 4
Hög: > 4
Om resultatet vid Wells score visar att sannolikheten för VTE är låg kan man göra ett D-dimertest. D-dimer utgörs av nedbrytningsprodukter av korsbundet fibrin. Vid VTE kommer D-dimertestet visa förhöjd D-dimer, men det visar testet också vid andra tillstånd, till exempel postoperativt, hos svårt sjuka och gravida samt vid hög ålder.
Om resultatet av D-dimertestet är negativt behöver man inte fortsätta utredningen vad gäller VTE. D-dimertestet har vid VTE hög sensitivitet eftersom testet sällan missar VTE men även låg specificitet, då det kan bli positivt även vid andra sjukdomar.
Sammantaget ger ett negativt D-dimer och negativt Wells score att man med stor sannolikhet kan utesluta VTE.
D-dimer behöver inte analyseras när den kliniska bedömningen ger hög sannolikhet för DVT eller lungemboli. Vid hög sannolikhet ska VTE antingen verifieras eller uteslutas med ultraljud och/eller röntgenologisk metod.
Diagnostik vid DVT
För att objektivt verifiera en DVT används i första hand ultraljud.
Ultraljud
Ultraljud är en icke-invasiv undersökning och får anses vara förstahandsmetod med möjlighet till differentialdiagnostik, såsom:
- muskelruptur
- hematom
- Bakerscysta.
Ultraljud har god tillförlitlighet inom vena poplitea till vena femoralis, men något sämre säkerhet på underben och i vena iliaca.
En negativ ultraljudsundersökning, där även underbenets vener identifierats, utesluter också DVT med god säkerhet.
Vid osäkra ultraljudsfynd och kvarstående klinisk misstanke bör undersökningen kompletteras med datortomografi (DT), (MR) eller flebografi. Alternativet är att upprepa ultraljudsundersökningen vid hög klinisk misstanke.
Flebografi
Flebografi får anses vara en referensmetod men är till skillnad från ultraljud en invasiv undersökning och används sällan idag. Flebografin är tillförlitlig inom benets och armens olika vensegment, men inte helt säker inom muskelvener, vena femoralis profunda och vena iliaca interna.
I vissa situationer är därför datortomografi (DT)/magnetisk resonanstomografi (MR)-angiografi ett alternativ, till exempel vid negativt ultraljud och misstanke om bäckentrombos och ensidig bensvullnad eller hos överviktiga personer som är svårundersökta.
Diagnostik vid lungemboli
För att objektivt verifiera en lungemboli används datortomografi av lungartärer (DTLA) eller ventilations- och perfuscionscintigrafi (V/P scint).
Lungröntgen
Lungröntgen är initialt ofta normal vid lungemboli, men är av värde för differentialdiagnostiken, exempelvis vid pneumoni, pneumothorax och hjärtsvikt. Små mängder ensidig pleuravätska kan vara ett tecken på lungemboli.
Datortomografi av lungartärer
- DTLA kan avslöja differentialdiagnoser (15) . Undersökningen kräver kontrastmedel.
- En positiv DTLA för lungemboli är en säker diagnos.
- Negativ DTLA utesluter med få undantag behandlingskrävande lungemboli.
Ventilations- och perfusionsskintigrafi
Ventilations- och perfusionsskintigrafi (V/P scint) erbjuds som regel endast kontorstid. Däremot kräver undersökningen ingen kontrasttillförsel och har inga kontraindikationer såsom njursvikt. Om svaren vid V/P scint är osäkra och klinisk misstanke kvarstår bör man överväga DTLA eller bilateral benundersökning med ultraljud.