Komplikationer
Obehandlad venös tromboembolism (VTE) är en allvarlig sjukdom som kan leda till allvarliga komplikationer. Östrogener kan öka risken för trombos. Utifrån behandlingsperspektiv är den vanligaste komplikationen blödning.
Venös tromboembolism (VTE) är en allvarlig sjukdom som obehandlad kan leda till lungembolism och plötslig död. Andra komplikationer är kronisk pulmonell hypertension, vilket är ett allvarligt tillstånd med dålig prognos.
Posttrombotiskt syndrom är vanligt (25-50 %) och hos cirka 10 % av patienterna kan det leda till bensår efter 2–5 år. Blödning är en allvarlig komplikation till antikoagulationsbehandling och kan beräknas inträffa för 1–4 % av patienterna årligen.
Om patienten är över 80 år är risken för allvarlig blödning högre. Patienterna bör därför alltid bedömas ur riskhänseende också för blödning.
Behandling av blödningskomplikationer
Vid akuta blödningskomplikationer till perorala antikoagulantia finns idag så kallade protrombinkomplexkoncentrat (PCC)
(39). De två produkter som finns i Sverige är Ocplex och Confidex. Om behandlande läkare inte är förtrogen med dessa produkter bör doseringen ske i samråd med specialist. Den vanliga dosen är 1 000–1 500 E och reverserar warfarineffekten. K-vitamin ges ofta samtidigt i dosen 5,0–10 mg intravenöst.
Till lågmolekylära hepariner (LMH) finns ingen tydlig antidot men protaminsulfat kan i enstaka fall övervägas. Denna behandling bör dock alltid ske i samråd med specialist.
Till dabigatran finns nu en specifik antidot, idarucizumab, som lagerhålls på de flesta sjukhusbundna akutmottagningar i Sverige. Preparatet ges som två infusioner med 15 minuters intervall, och har då en mycket specifik effekt på dabigatran. I kliniska prövningar har det visat sig ha god effekt.
Till apixaban, edoxaban och rivaroxaban finns idag en specifik antidot, andexanet alfa, som är godkänt av European Medicines Agency (EMA). Antidoten rekommenderas dock inte av NT-rådet (2020-10-16).
I en situation med allvarlig blödning med apixaban, edoxaban och rivaroxaban kan protrombinkomplexkoncentrat (PCC) användas och då bör det alltid ske i samråd med specialist
(38).
Vid trombolys med till exempel tissue-type plasminogen activator (t-PA) behövs ingen specifik antidot då preparatet har mycket kort halveringstid (minuter).
Warfarin
- Vitamin K – ger effekt inom 12–24 timmar
- PCC – ger effekt inom minuter
LMH
- Protamin – effekten är svårvärderad
Dabigatran
- Idarucizumab – ger effekt inom minuter
Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban
- Andexanet alfa är godkänt av European Medicines Agency (EMA) men rekommenderas inte av NT-rådet (2020-10-16).
Vid allvarliga blödningar kan PCC testas.
Östrogener och trombos
Östrogen är ett hormon som påverkar koagulationen i protrombotiskt riktning, det vill säga ökar risken för venös tromboembolism.
Antikonceptionsmedel
Östrogenkomponenten i p-piller ökar risken för trombos trefaldigt
(46). Kombinationen rökning och p-piller ger synergistisk riskökning för trombos.
Gestagenkomponenten i tredje generationens p-piller (desogestrel, gestoden) ökar risken uppskattningsvis 1,7 gånger jämfört med andra generationens p-piller, troligen på grund av en mer uttalad antiandrogen effekt.
Kvinnor med venös insufficiens och kraftig övervikt bör ordineras antikonceptionsmedel utan östrogen.
Kvinnor som önskar p-piller men som har en förstagrads släkting med venös tromboembolism bör också få antikonceptionsmedel utan östrogen. Det finns inte indikation för trombofiliutredning hos dessa, då ett negativt resultat inte utesluter trombofili och därmed inte ändrar ställningstagandet.
För mer information om trombofiliutredning se sidan Utredning av trombofili.
Östrogenbehandling vid klimakteriebesvär
Risken för VTE ökar 2–3 gånger av östrogenersättning mot klimakteriebesvär. Hos patienter med konstaterad VTE kan östrogenbehandlingen behållas så länge patienten är skyddad med antikoagulantia.