Uppföljande behandling/sekundärprofylax
Patienter med venös tromboembolism (VTE) bör riskstratifieras för att bestämma lämplig behandlingstid och sekundärprofylax.
Efter en distal djup ventrombos (DVT) med eller utan riskfaktorer ges som regel tre månaders behandling.
Efter en proximal DVT eller okomplicerad lungemboli ges sex månaders behandling med Non-vitamin K Oral Antikoagulants (NOAK)
(3) (31) (32). I enstaka fall med tydlig utlösande riskfaktor kan tre månaders behandling övervägas även vid proximal DVT eller okomplicerad lungemboli.
Vid återfall i VTE, komplicerade VTE med kvarstående riskfaktorer övervägs långtidsbehandling med årlig omprövning och riskutvärdering. Exempel på kvarstående riskfaktorer:
- aktiv cancer
- vissa trombofilier
- livshotande VTE (bland annat massiv lungemboli).
Se Terapirekommendation 2.
Indikation för antikoagulationsbehandling och klinisk praxis
VTE associerad med övergående riskfaktor (första VTE)
Den kortare tiden 3 månader gäller okomplicerad DVT eller lungemboli (LE) med tydligt utlösande momemt.
- Distal DVT: 3 månader
- Proximal DVT: 3-6 månader
- Lungemboli: 3-6 månader
VTE idiopatisk (första VTE)
- Distal DVT: 3 månader*
- Proximal DVT: minst 6 månader*
- Okomplicerad lungemboli: minst 6 månader*
Övriga
Långtidsbehandling med årlig utvärdering behövs till exempel för följande:
- återfall i VTE
- aktiv cancer
- komplicerad förstagångs-VTE (massiv LE med högerkammarpåverkan, proximal DVT i ben med cirkulationspåverkan etcetera)
- patienter med hög risk för återfall.
* Absoluta behandlingstider för idiopatisk första gångs VTE kan inte ges utan varje patient bör läkarbedömas efter 3-6 månaders behandling men tillsvidarebehandling bör övervägas om blödningsrisken bedömes vara låg.
Uppföljande behandling/sekundärprofylax med lågmolekylära hepariner (LMH) bör alltid övervägas vid aktiv cancer men kan även vara aktuell i andra situationer, exempelvis LMH under graviditet.
För dosering se Terapirekommendation 1 samt produktresumé för respektive läkemedel.
Vid gravt nedsatt njurfunktion doseras respektive preparat enligt information i produktresumé/FASS.
Alternativ:
Injektion dalteparin (25 000 E/ml), 200 E/kg × 1 s.c.
- Patientvikt 45–56 kg: 10 000 E motsvarar 0,4 ml
- Patientvikt 57–68 kg: 12 500 E motsvarar 0,5 ml
- Patientvikt 69–82 kg: 15 000 E motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt ≥ 83 kg: 18 000 E motsvarar 0,72 ml
Maximal engångsdos är 18 000 E – vid kroppsvikt > 90 kg kan 2-dosschema bli aktuellt.
Injektion tinzaparin (20 000 E/ml), 175 E/kg × 1 s.c., i praktiken ofta avrundat till:
- Patientvikt 55-59kg: 10 000 E motsvarar 0,5 ml
- Patientvikt 66-71 kg: 12 000 E motsvarar 0.6 ml
- Patientvikt 78-82 kg: 14 000 E motsvarar 0,7 ml
- Patientvikt 89-94 kg: 16 000 E motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 100-105 kg och däröver: 18 000 E motsvarar 0,9 ml
- Vid övriga viktspann hänvisas till produktresumé
Injektion enoxaparin, 1,5 mg/kg × 1 s.c. alternativt 1 mg/kg × 2 s.c., till exempel vid fetma:
Endosspruta 100 mg/ml
- Patientvikt 36–45 kg: 60 mg motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt 46–59 kg: 80 mg motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 60–74 kg: 100 mg motsvarar 1,0 ml
Endosspruta 150 mg/ml
- Patientvikt 75–89 kg: 120 mg motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 90–111 kg: 150 mg motsvarar 1,0 ml
- Patientvikt ≥ 112 kg: 225 mg motsvarar 1,5 ml
Injektion fondaparinux
Förfylld spruta; 7,5 mg i 0,6 ml injektionsvätska, lösning
- Patientvikt < 50 kg: 5,0 mg motsvarar 0,4 ml
- Patientvikt 50–100 kg: 7,5 mg motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt > 100 kg: 10 mg motsvarar 0,8 ml
Tabletter 2,5 mg
Individuell dos beroende på ålder, vikt och genetiska faktorer. Initialt, under de tre första dagarna, till exempel
- Normalfall: 4–3–2 tabletter
- Hög ålder eller låg kroppsvikt: 3–2–2 tabletter
PK(INR) tas dag 3–4 och sedan 2 gånger/vecka under dosinställningsperioden
- Intensitet PK(INR) 2,0–3,0
Tabletter rivaroxaban
- 15 mg × 2 i 3 veckor, därefter 20 mg × 1
Tabletter apixaban
- 10 mg × 2 i 7 dagar, därefter 5 mg × 2
Tabletter edoxaban
- 60 mg × 1 påbörjas efter minst 5 dagars LMH-behandling
Tabletter dabigatran
- 150 mg × 2 påbörjas efter minst 5 dagars LMH-behandling
Risker
Risken att drabbas av komplikationer vid behandling med warfarin eller NOAK måste sättas i relation till vinsten med behandlingen. Patienter med VTE under kontinuerlig behandling med orala antikoagulantia löper en risk för ny trombos på 1–2 % per år.
Från litteraturen kan man uppskatta att för en patientgrupp med tidigare VTE och utan orala antikoagulantia är risken för recidiv av VTE 3–8 % per år beroende på om patientens tidigare VTE har varit associerad med permanent eller temporär riskfaktor.
Under vissa omständigheter kan risken vara större. Denna riskökning ska vägas mot risken att drabbas av en allvarlig blödning, som kan uppskattas till 1–4 % beroende på riskfaktorer, till exempel ålder. Ett nytt exempel på hjälpmedel för kliniskt beslut är den nyligen publicerade VTE-PREDICT risk score
(37).
I litteraturen finns en stor heterogenitet avseende risken för blödningskomplikationer främst beroende på definition av begreppet allvarlig blödning, men även relaterat till studieupplägg. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) redovisar lägre risk än i observationsstudier med uppföljning av kohorter.
Optimal behandlingsduration vid idiopatisk (oprovocerad) första gångs VTE är fortfarande inte helt klart. Patienter med idiopatisk VTE har högre recidivrisk än patienter med övergående riskfaktor. Minst 3-6 månaders behandling ska ges vid idiopatisk VTE, men tillsvidarebehandling bör övervägas om blödningsrisken bedömes vara låg
(3) (31).
Varje patient får bedömas individuellt och beroende på uppskattad återfallsrisk i VTE och blödningsrisk får man välja 3-6 månader alternativt långtidsbehandling med årlig kontroll. Patientens uppskattade årliga trombosrisk måste vägas mot patientens årliga blödningsrisk.