Läkemedelsbehandling
För behandling av venös tromboembolism (VTE) finns ett flertal alternativ av antikoagulantia.
Non-vitamin K Oral Antikoagulants (NOAK) utgör idag över 90 % av läkemedelsbehandlingen vid konstaterad VTE. Warfarin används i mycket specifika situationer bland annat hos patienter med intolerans mot NOAK, grav njursvikt eller har en kombination av Lupus- och kardiolipinantikroppar. Trombolys ges som regel på vitalindikation vid utbredd lungemboli med cirkulationssvikt.
Behandling med NOAK
NOAK är idag (2023) förstahandsbehandlingen av VTE i Sverige och den helt dominerande behandlingen för VTE. Exempel på NOAK-läkemedel och när läkemedlet kan initieras:
Rivaroxaban
Läkemedlet kan initieras direkt efter VTE-diagnosen.
Apixaban
Läkemedlet kan initieras direkt efter VTE-diagnosen.
Edoxaban
Läkemedlet kan initieras på indikationen VTE, men ska ha föregåtts av LMH subkutant under minst fem dagar.
Dabigatran
Läkemedlet kan initieras på indikationen VTE, men ska ha föregåtts av LMH subkutant under minst fem dagar.
Njurfunktion och blodstatus
Efter påbörjad behandling kräver NOAK ingen monitorering annat än att man följer njurfunktionen och blodstatus vid några tillfällen. För dosering av NOAK var god se respektive läkemedels produktresumé samt Terapirekommendation 1.
Behandling med warfarin
Behandling med warfarin, inledningsvis i kombination med lågmolekylärt heparin (LMH), är inte längre ett förstahandsalternativ vid VTE.
LMH ges dagligen subkutant i minst fem dygn och vid behov längre tills protrombinkomplex (international normalized ratio) (PK(INR) ≥ 2,0.
Samtidigt initieras behandling med warfarin under PK-monitorering med PK(INR) målområde 2,0–3,0. För dosering av LMH, exempelvis dalteparin, enoxaparin, tinzaparin, var god se Terapirekommendation 1 “Dosering av läkemedel mot VTE” samt respektive läkemedels produktresumé.
Pentasackariden fondaparinux är ett alternativ till LMH för patienter som tidigare reagerat på LMH (allergiska eller andra reaktioner).
Systemisk trombolys
Systemisk trombolys kan bli aktuellt vid lungembolisering. Lokal trombolys kan vara aktuellt i speciella fall hos ung patient med uttalade symtom och bäckenvenstrombos.
Jämförelse mellan NOAK och warfarin
En nackdel med warfarin är att läkemedlet även hämmar syntesen av antikoagulationsproteinerna protein S och C. Hos individer med ärftlig protein S-eller protein C-brist kan det därför vid initiering av warfarinbehandling leda till hudnekros. Acetylsalicylsyra (ASA) och andra läkemedel som dämpar den primära hemostasen genom trombocythämning har däremot ingen dokumenterad klinisk behandlingseffekt vad gäller VTE.
- Prodrug: Ja
- Mekanism: Direkt trombinhämmare
- Dosering: Fast tvådos
- Biotillgänglighet: 6 procent
- Tid till max plasmakoncentration: 2 timmar
- T 1/2: 12-17 timmar
- Antidot (specifik): Ja
- Prodrug: Nej
- Mekanism: Direkt faktor Xa-hämmare
- Dosering: Fast endos
- Biotillgänglighet: > 80 procent
- Tid till max plasmakoncentration: 3 timmar
- T 1/2: 9 timmar
- Antidot (specifik): (Ja)*
* Godkänt av European Medicines Agency (EMA) men rådet för nya terapier (NT-rådet) rekommenderar inte användning av antidoten andexanet alfa (2020-10-16).
- Prodrug: Nej
- Mekanism: Direkt faktor Xa-hämmare
- Dosering: Fast tvådos
- Biotillgänglighet: > 50 procent
- Tid till max plasmakoncentration: 3 timmar
- T 1/2: 9-14 timmar
- Antidot (specifik): (Ja)*
* Godkänt av European Medicines Agency (EMA) men rådet för nya terapier (NT-rådet) rekommenderar inte användning av antidoten andexanet alfa (2020-10-16).
- Prodrug: Nej
- Mekanism: Direkt faktor Xa-hämmare
- Dosering: Fast endos
- Biotillgänglighet: 45 procent
- Tid till max plasmakoncentration: 1,5 timmar
- T 1/2: 9-11 timmar
- Antidot (specifik): (Ja)*
* Godkänt av European Medicines Agency (EMA) men rådet för nya terapier (NT-rådet) rekommenderar inte användning av antidoten andexanet alfa (2020-10-16).
- Prodrug: Nej
- Mekanism: Hämmarsyntes av vitamin K-beroende proteiner, faktor II, VII, IX och X men också protein C och protein S.
- Dosering: Dosering efter INR, stor variation
- Biotillgänglighet: 100 procent
- Tid till INR är stabilt: 120 timmar
- T 1/2: 50 timmar
- Antidot (specifik): Ja
Vid gravt nedsatt njurfunktion doseras respektive preparat enligt information i produktresumé/FASS.
Alternativ:
Injektion dalteparin (25 000 E/ml), 200 E/kg × 1 s.c.
- Patientvikt 45–56 kg: 10 000 E motsvarar 0,4 ml
- Patientvikt 57–68 kg: 12 500 E motsvarar 0,5 ml
- Patientvikt 69–82 kg: 15 000 E motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt ≥ 83 kg: 18 000 E motsvarar 0,72 ml
Maximal engångsdos är 18 000 E – vid kroppsvikt > 90 kg kan 2-dosschema bli aktuellt.
Injektion tinzaparin (20 000 E/ml), 175 E/kg × 1 s.c., i praktiken ofta avrundat till:
- Patientvikt 55-59kg: 10 000 E motsvarar 0,5 ml
- Patientvikt 66-71 kg: 12 000 E motsvarar 0.6 ml
- Patientvikt 78-82 kg: 14 000 E motsvarar 0,7 ml
- Patientvikt 89-94 kg: 16 000 E motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 100-105 kg och däröver: 18 000 E motsvarar 0,9 ml
- Vid övriga viktspann hänvisas till produktresumé
Injektion enoxaparin, 1,5 mg/kg × 1 s.c. alternativt 1 mg/kg × 2 s.c., till exempel vid fetma:
Endosspruta 100 mg/ml
- Patientvikt 36–45 kg: 60 mg motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt 46–59 kg: 80 mg motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 60–74 kg: 100 mg motsvarar 1,0 ml
Endosspruta 150 mg/ml
- Patientvikt 75–89 kg: 120 mg motsvarar 0,8 ml
- Patientvikt 90–111 kg: 150 mg motsvarar 1,0 ml
- Patientvikt ≥ 112 kg: 225 mg motsvarar 1,5 ml
Injektion fondaparinux
Förfylld spruta; 7,5 mg i 0,6 ml injektionsvätska, lösning
- Patientvikt < 50 kg: 5,0 mg motsvarar 0,4 ml
- Patientvikt 50–100 kg: 7,5 mg motsvarar 0,6 ml
- Patientvikt > 100 kg: 10 mg motsvarar 0,8 ml
Tabletter 2,5 mg
Individuell dos beroende på ålder, vikt och genetiska faktorer. Initialt, under de tre första dagarna, till exempel
- Normalfall: 4–3–2 tabletter
- Hög ålder eller låg kroppsvikt: 3–2–2 tabletter
PK(INR) tas dag 3–4 och sedan 2 gånger/vecka under dosinställningsperioden
- Intensitet PK(INR) 2,0–3,0
Tabletter rivaroxaban
- 15 mg × 2 i 3 veckor, därefter 20 mg × 1
Tabletter apixaban
- 10 mg × 2 i 7 dagar, därefter 5 mg × 2
Tabletter edoxaban
- 60 mg × 1 påbörjas efter minst 5 dagars LMH-behandling
Tabletter dabigatran
- 150 mg × 2 påbörjas efter minst 5 dagars LMH-behandling
Behandling vid påvisad lungemboli
Vid påvisad lungemboli bör riskstratifiering göras enligt någon riskskattningsmodell som European Society of Cardiology rekommenderar
(3) (33), till exempel:
- PESI (pulmonary embolism severity index)
- sPESI (simplified PESI).
Massiv lungemboli
- minst 2 affekterade lobartärer eller mer än 50 % vid perfusionsskintigrafi
Påverkad hemodynamik
- hypotension (SBT < 100), puls > 110/min, chockindex > 1 (= puls dividerat med systoliskt blodtryck), yrsel, svimning
Högerkammarpåverkan enligt EKG
- T-neg V1-4 och/eller SI/QIII/TIII, nytillkommet förmaksflimmer
Högerkammarpåverkan med biokemiska markörer
- förhöjda hjärtbiomarkörer (B-type natriuretic protein (BNP) NT-proBNP, Troponin T och Troponin I)
Högerkammarpåverkan på ekokardiografi
- dilaterad höger kammare
- systolisk pulmonell arteriell hypertension (förhöjt PA-tryck)
- avplanad eller invers septumrörelse
- nedsatt andningsvariation i vena cava inferior
Högerkammarpåverkan på DTLA
- högerkammardiameter/vänsterkammardiameter > 1,0.
Nedsatt hjärtlungreserv
- känd hjärtlungsjukdom.
I faktaruta 2 anges faktorer som kan tala för sämre prognos och kan ha betydelse för val av behandling och vårdnivå. För patienter med massiv lungembolisering (minst två lobartärer) med högerkammarbelastning kan det vara en fördel att starta behandling omedelbart med bolusdos ofraktionerat heparin tills man avgjort huruvida trombolytisk behandling ska ges eller inte.
Trombolytisk behandling
Trombolys övervägs till patienter med lungemboli och cirkulatorisk instabilitet (systoliskt blodtryck < 90 mmHg eller blodtrycksfall > 40 mmHg under > 15 min och/eller högerkammarpåverkan). Sådant behandling kan vara livräddande, men risken för allvarlig blödning ökar med 2–3 gånger
(34). Patienter som behandlas med trombolys ska därför vårdas på avdelning med möjlighet till kontinuerlig hjärtövervakning och blodtrycksmonitorering.
Endast rekombinant plasminogenaktivator (rt-PA), såsom alteplas, är godkänt för trombolytisk behandling av VTE i Sverige. Alteplas ges 10 mg som bolusdos intravenöst, därefter följt av infusion med 90 mg under 2 timmar.
Vid proximal djup ventrombos (DVT) med uttalade symtom kan man i selekterade fall överväga lokal trombolys av iliofemoral trombos, oftast med kateter via vena poplitea, eventuellt med mekanisk fragmentering av trombosen. Risken minskar då för posttrombotiskt syndrom
(35). Metoden är resurskrävande och särskild radiologisk expertis är nödvändig. Dessutom ökar blödningsrisken något
(36).