Bakgrund

Kliniska manifesta­tioner

VTE är en sjukdom med många ansikten, alltifrån asymtomatisk trombos till plötslig död på grund av massiv lungemboli (LE) 

(1)

.

Exempel på kliniska manifestationer är:

• asymtomatisk venös tromboembolism
• symtomatisk djup venös trombos
• ytlig trombos eller tromboflebit
• lungembolism
• plötslig död (mors subita)
• kronisk pulmonell hypertension
• kronisk venös insufficiens (posttrombotiskt syndrom).

Symtomen kan vara akuta men också sekundära till kroniska komplikationer, som kronisk pulmonell hypertension och posttrombotiskt syndrom.

Djup ventrombos (DVT) i benen och lungemboli står tillsammans för majoriteten av VTE‍-‍fallen (> 90 %).

Ovanliga lokalisationer av venös trombos

Tromboser i arm, venösa kärl i buken eller i centrala nervsystemet (CNS) är relativt ovanliga och står för omkring 5 % av all VTE. Ovanlig lokalisation kan vara en manifestation av familjär trombofili, till exempel:

• antitrombinbrist
• protein C-brist
• protein S-brist
• faktor V Leiden-mutation
• protrombingen-mutationen G20210A.

För mer information se sidan Utredning av trombofili.

Behandling och riskfaktorer skiljer sig inte nämnvärt från lungemboli och DVT.

Epidemiologi

Incidensen av VTE är 1‍–‍3 per 1 000 invånare och år, varav 55‍–‍70 % utgörs av DVT och 25‍–‍45 % av lungemboli 

(2) (3) (4) (5)

. Av övriga venösa tromboser representerar armtrombos 1‍–‍5 % av all VTE med en beräknad incidens på 2‍–‍4 per 100 000 invånare och år. VTE i porta och mesenterialkärl är ovanligt med en incidens på omkring 2 per 100 000 invånare och år. Venös trombos inom CNS är mycket ovanlig med en uppskattad incidens på 3‍–‍4 per 1 000 000 invånare och år och representerar < 2 % av alla stroke.

I Sverige vårdas mer än 11 000 patienter på sjukhus för VTE. Därtill avlider cirka 1 000 patienter årligen till följd av lungemboli.

Antalet läkarbesök på grund av VTE i öppen vård har uppskattats till cirka 40 000.

VTE i olika åldersgrupper

VTE är ovanligt hos personer under 15 år, med en incidens på mindre än 1 per 100 000 invånare och år. I åldersgruppen från 15 upp till 50 år är incidensen 1‍–‍2 per 10 000 invånare och år. Vid 80 års ålder är incidensen cirka 1 per 100 invånare och år 

(2) (3)

.

Bland yngre individer är VTE vanligare hos fertila kvinnor och i den äldre åldersgruppen är VTE lite vanligare hos män. Att kvinnor insjuknar något tidigare är främst relaterat till graviditet, puerperium och p‍-‍pilleranvändning.

Riskfaktorer

VTE är en multifaktoriell sjukdom som orsakas av en kombination av genetiska och förvärvade faktorer 

(6)

. I 20‍–‍40 % av fallen hittas dock ingen utlösande riskfaktor för VTE utan orsaken förblir okänd, så kallad idiopatisk VTE.

Förvärvade riskfaktorer

En mycket stark riskfaktor för VTE är ålder. En aktiv cancer, immobilisering, stor kirurgi, graviditet och puerperium är liksom en tidigare VTE andra exempel på starka riskfaktorer 

(2) (3) (4) (6)

.

En kortfattad sammanställning över förvärvade riskfaktorer för VTE är:

• ålder
• malignitet
• graviditet och puerperium
• trauma (särskilt höftfraktur och ryggmärgsskada)
• kirurgi (särskilt större ortopedisk kirurgi, cancerkirurgi, lång operationstid, generell anestesi, reoperation, äldre patient)
• antifosfolipidsyndrom (lupus antikoagulans och/eller kardiolipinantikroppar)
• inflammatorisk sjukdom, till exempel infektion såsom covid‍-‍19 eller autoimmun
  sjukdom (inflammatorisk tarmsjukdom, systemisk lupus erythematosus etcetera)
• tidigare VTE
• stroke (särskilt paretiska benet)
• nefrotiskt syndrom
• övervikt
• immobilisering
• varicer
• första tre månaderna efter sjukhusvård för hjärtinfarkt och hjärtsvikt
• kronisk obstruktiv lungsjukdom
• första tre månaderna efter sjukhusvård för akut sjukdom
• läkemedelsbehandling (cytostatika, steroider, östrogenhaltiga p‍-‍piller)
• förhöjda koagulationsfaktornivåer (särskilt faktor VIII)
• långa flygresor (> 8 timmar).

Hereditära riskfaktorer

Familjär förekomst av VTE beskrevs redan 1905 av Briggs, men det var inte förrän efter Dahlbäck och medarbetares upptäckt av resistens mot aktiverat protein C (APC‍-‍resistens) år 1993 som det blev uppenbart att ärftliga faktorer är vanliga riskfaktorer för VTE 

(7)

.

En kortfattad sammanställning över de hereditära riskfaktorerna för VTE är:

• faktor V Leiden-mutationen G1691A (APC‍-‍resistens)
• protrombingensmutation (G20210A)
• antitrombinbrist
• protein C-brist
• protein S-brist
• hereditet (oberoende av identifierad genetisk riskfaktor).

Det finns också genvarianter som har svag koppling till ökad VTE‍-‍risk och som ännu inte används i klinisk praxis, bland annat:

• ABO
• F11
• FGG
• VWF.

Släktanamnes

Familjehistoria spelar en stor roll, speciellt vid förekomst av VTE före 50 års ålder. 20‍–‍30 % av patienterna med VTE rapporterar att en nära släkting har haft VTE 

(8)

. I patientgruppen med släktanamnes är sannolikheten att hitta en kliniskt hereditär riskfaktor, så kallad hereditär trombofili, också större.

Släktanamnesen är tydligare i patientgruppen med idiopatisk VTE om man jämför med gruppen som har en känd riskfaktor för venös trombos, till exempel operation eller cancer, där släktanamnes förekommer hos cirka 10%. Sannolikheten att hitta någon ärftlig orsak till VTE är också större hos en yngre än hos en äldre patient, där ålder och andra förvärvade riskfaktorer spelar en större roll.

Genetiska variationer

Antalet kända genetiska varianter kopplade till ökad risk för VTE ökar snabbt, men än så länge är det bara följande genetiska riskfaktorer som används i klinisk praxis 

(9)

:

• ärftlig brist på antitrombin, protein C, protein S
• faktor V Leiden-mutationen, som orsakar aktiverad protein C (APC)‍-‍resistens
• protrombin G20210A-mutationen.

För mer information se sidan Utredning av trombofili.

Patofysiologi

Patologen Rudolf Virchow myntade 1856 begreppet ”Virchows triad”. Detta begrepp ger en god bild av patofysiologin bakom VTE och som i uppdaterad version står sig än i dag

(4)

.

De förändringar som ingår i Virchows triad är:

• Förändringar i blodkärlet och dess närmaste omgivning (kärlskada): till exempel tidigare DVT/lungemboli, trauma, operation, malignitet, fraktur.
• Förändringar i blodets levringsförmåga (hyperkoagulation): till exempel
  koagulationsrubbningar, infektion, malignitet, p‍-‍piller, graviditet.
• Förändringar i blodflödets egenskaper (venstas): till exempel, immobilisering/långa resor, graviditet.

Patofysiologiska mekanismer

Den arteriella trombosen byggs upp av trombocyter i ett högflödes-system, medan den venösa trombosen initieras av plasmakoagulationen och bildandet av fibrin i ett lågflödessystem. Vad som får den venösa trombosen att fästa mot ett icke aktiverat kärlendotel är något som diskuteras men det man vet är att både inflammation och blodstas bidrar i processen.

Blodstas och hypoxi kan aktivera endotelet, varvid leukocyter och protrombotiska proteiner, till exempel trombin, anrikas och initierar blodkoagulationen.

Hypoxi stimulerar också tissue factor (TF)‍-‍syntes från monocyter, vilket bidrar till bildning av FVII‍-‍TF-komplex. Detta komplex aktiverar blodkoagulationen med fibrinbildning som slutprodukt.

Hyperkoagulation, exempelvis hereditär trombofili kan också leda till aktivering och venös trombos. Exempel på hereditär trombofili är:

• APC-resistens orsakad av faktor V‍-‍Leidenmutationen
• protrombin G20210 A‍-‍mutationen
• brist på antitrombin, protein C och protein S.