Ögon­trauma

Det vanligast förekommande ögontraumat är sannolikt en främmande kropp i ögat. Anamnesen är oftast entydig. Man bör tänka på risken för penetrerande skada med intraokulärt främmande material vid arbete med hammare, mejsel eller roterande stålborste.

Små penetrationsöppningar kan spontant sluta sig, varför patienten kan vara i det närmaste obesvärad. Om ögontrycket är lågt, främre kammaren upphävd, pupillen utdragen eller mörk intraokulär vävnad framfallen bör man misstänka större penetrationer. Se avsnittet Våld mot bulben för information om handläggning.

Vid arbete med vinkelslip är penetration osannolik. Glödande partiklar från denna maskin har för låg hastighet för att penetrera hornhinnan, utan de bränner fast på hornhinneytan och börjar rosta, vilket ger en fördröjd, ökande irritation inom några timmar efter skadetillfället.

Har patienten svårt att hålla ögat öppet överhuvudtaget och vill hålla handen för ögonlocket är det mycket sannolikt att materialet sitter under ögonlocket och skaver vid varje rörelse. Sitter substansen i stället på hornhinnan, brukar besvärsbilden vara något lindrigare. Om den främmande kroppen är metallisk finns oftast en latenstid på några timmar mellan skadan och insättandet av successivt ökande besvär, då rost utlöser en inflammatorisk reaktion.

Utredning

Undersökningen underlättas avsevärt efter 1‍–‍2 droppar lokalanestesilösning (tetrakain). Organiskt material, som träspån eller glas och genomskinlig plast, kan vara svårt att upptäcka. Färgning med fluorescein och undersökning med blått ljus avslöjar den främmande kroppen genom färgansamling vid dess rand.

Behandling

Ytliga främmande kroppar avlägsnas i lokalanestesi (tetrakain ögondroppar) med fuktad bomullspinne eller främmande kroppsinstrument. Djupt sittande material och rostig missfärgad sårbädd överlåts till ögonläkare för borttagning. Efteråt ges lokal antibiotikasalva tills såret har läkt, i första hand kloramfenikol eller fusidinsyra, se faktaruta 3, avsnittet om bakteriell konjunktivit och keratit.

Lokala bedövningsmedel används vid undersökning och borttagning, men är olämpliga som smärtbehandling, då de hämmar läkningen och kan maskera symtom på sekundär infektion.

Ett epitelsår kan lätt uppträda efter bagatelltrauma. Djupare kornealskador är däremot ovanliga då det krävs stora krafter att penetrera det ytterst robusta stromat. Erosioner kan även uppstå till följd av uttorkning av ögats yta, exempelvis genom dålig blinkreflex (ansiktsförlamning, nedsövd eller komatös patient), eller dålig slutningsdefekt (exoftalmus, chemotisk konjunktiva, ögonlocksdefekter eller -felställningar).

Avsaknad av blinkningens rengöringsfunktion kan i kombination med försämrad epitelbarriär och låg tårsekretion öka risken för infektion (konjunktivit, keratit).

Utredning

Ett sår utan kvarvarande främmande kropp kan kännas som om materialet sitter kvar. Infärgning av erosionen med fluorescein hjälper vid undersökningen i sådana fall.

Behandling

Även om tillståndet är tämligen smärtsamt brukar det läka utan bestående ärrbildning inom några få dagar, beroende på sårets storlek. Under läkningen ges salva med antibiotikum (fusidinsyra, kloramfenikol) för att förhindra bakteriell infektion och lindra skavkänslan. Hos kontaktlinsbärare finns risk för infektion med pseudomonas varpå behandling ska ske med preparat som har denna indikation, exempelvis ögondroppar med levofloxacin. Ögonläkare bör följa dessa patienter.

En del patienter kan uppleva att monokulärt förband är behagligt. Smärtan är i övrigt inte möjlig att behandla. Lokalanestetika är kontraindicerade då det blir en försämrad läkning av sådana preparat. Patienter med risk för erosioner till följd av uttorkning behandlas profylaktiskt genom exempelvis tejpning av ögonlocken under narkos, urglasförband (fuktig kammare) vid slutningsdefekt och frikostigt med lubricerande preparat (viskös tårersättning, som karbomer eller preparat med paraffin + vaselin flera gånger dagligen).

Komplikationer

Ibland kan såret spontant brista igen även lång tid efter det initiala traumat. Detta sker ofta under den senare delen av natten, när ögonytan är torr och fastnar mot ögonlocket, eller vid gnuggning. Detta kallas recidiverande erosioner. Eventuellt föreligger en epiteldystrofi hos sådana patienter, där förbindelsen mellan epitelet och basalmembranet är försvagat.

Behandlingen består i förlängd användning av smörjande salva, till exempel karbomer, paraffin + vaselin. Alternativa behandlingsmetoder med natriumkloridsalva, bandagelins, basalmembranpunktion och epitelabrasio kan prövas vid otillräcklig framgång med salvterapi. Patienten ska också remitteras till ögonspecialist.

Oavsett vilken substans som träffat ögat är ymnig spolning den viktigaste akutåtgärden. Undersökning och närmare anamnes får vänta.

Syror och alkaliska substanser framkallar frätskador. Härvid är alkaliska substanser som lut, ammoniak och bränd kalk särskilt fruktade då skadorna blir mer djupgående. Om hornhinnan och ögonvitan är kritvita är det ett tecken på omfattande frätning. Hyperemiska kärl på ögonvitan är således ett gott tecken. Att försöka neutralisera en alkalisk substans med syra eller vice versa är inte att rekommendera.

Exponering för fluorvätesyra kräver särskilt omhändertagande och man ska alltid remittera dessa patienter till ögonläkare.

Utredning

Förutom allmän oftalmologisk undersökning i ögonmikroskop kan mätning av pH‍-‍värdet med hjälp av teststickor ge värdefull information. Upprepade mätningar kan vara vägledande hur länge en sköljning ska pågå, det vill säga tills pH‍-‍värdet är i neutral-området.

Behandling

Sköljningen ska pågå i minst 15 minuter och kan utföras med bästa tillgängliga vätska: steril koksaltlösning, kranvatten, läsk med mera, eller på vårdenhet med spoldropp. Om skadan är lindrig och synskärpan bevarad kan vidare behandling bestå av antibiotikasalva (fusidinsyra, kloramfenikol), eventuellt med tillägg av smörjande substanser (karbomer) och/eller lokal steroid (ögonsalva med hydrokortison 0,5 %).

Om man misstänker allvarligare skada remitterar man patienten vidare akut till ögonläkare, dag- som nattetid. Uppgift om vilken kemisk substans det handlar om är viktig, kontakta Giftinformationscentralen för information. Sänd med patienten information om burkar förpackningar etcetera.

Trubbigt våld mot ögat kan ge multipla skador intra- och extraokulärt:

• hematom, i ögonlocken och subkonjunktivalt
• kornealerosion
• främre kammarblödning
• tryckstegring
• skador i pupillsfinktern
• linsluxation
• katarakt
• glaskroppsblödning
• näthinneödem, näthinneruptur, näthinneavlossning
• bulbruptur
• framfall av intraokulär vävnad
• orbitabottenfraktur
• ögonmuskelinklämning
• enoftalmus
• motilitetsinskränkning med dubbelseende
• kvarvarande främmande material.

Utredning

Så länge synskärpan är bra och patienten inte har dubbelseende är det osannolikt att patienten har fått allvarliga skador. Patienten remitteras till ögonläkare om man misstänker allvarligare trauma än hematom eller erosion. DT av orbita rekommenderas vid misstanke om främmande material. Vid bulbruptur, perforation eller penetration täcks ögat med förband och systemisk antibiotika ges snarast. Vanligast ges cefuroxim 1,5 g 3 gånger/dag i 3 dagar intravenöst.

Behandling

Om det inträffar en intraokulär infektion (endoftalmit) ges en kombination av intravitreala och lokala antibiotika, eventuellt kombinerat med operativ borttagning av glaskroppen (vitrektomi). Se kliniska riktlinjer i nationellt kunskapsstöd, endoftalmit, för information om antibiotikaval.