Hudporfyrier

Porfyria cutanea tarda (PCT) (se Hemsynteskedjan och de ärftliga porfyrisjukdomarna – Figur 1) är den vanligaste porfyriformen i Sverige, med cirka 1 500 kända fall och ungefär 40 nya fall diagnosticeras per år.

PCT är viktig att särskilja från porfyria variegata (PV) och hereditär koproporfyri (HCP) då behandlingarna är olika.

Utredning

Symtom

Hudskörhet och blåsor, med ärr som följd, ses på partier som är exponerade för sol, framför allt händer och ansikte 

. Patienten märker att urinen ibland är röd. Av hudsymtomen kan PCT inte skiljas från de två akuta porfyrierna, PV och HCP, som också kan ge skör hud och blåsbildning. Eftersom man inte får förväxla tillstånden, bör diagnosen verifieras med undersökning av porfyrinmönstret i urin och feces. Skulle det vara frågan om en patient med PV eller HCP är risken avsevärd att felmedicinering orsakar en porfyriattack.

Patogenes och diagnostik

Bakom solkänsligheten ligger en ansamling av porfyriner i huden. Dessa härrör från en överproduktion i levern och är en följd av sänkt aktivitet av uroporfyrinogen­dekarboxylas (UPGD), där järn spelar en kritisk roll i omvandlingen av substratet för UPGD till en enzymhämmare.

Man ställer diagnosen med hjälp av urinprover, där man ser en karakteristisk utsöndring av porfyriner. Blodprov behövs för att säkerställa diagnosen. De flesta patienter har en så kallad sporadisk form av PCT men cirka 25 % av patienter har en familjär form av PCT, det vill säga är bärare av en skadlig variant i uroporfyrinogen­dekarboxylas (UROD)-genen.

Utlösande faktorer och behandling

PCT är ofta associerat med faktorer som:

• järninlagring
• långvarigt bruk av alkohol
• virushepatiter
• östrogenterapi
• hepatotoxiner.

Ett starkt samband har rapporterats mellan PCT och anlag för hemokromatos. Det finns en ökad risk för levercancer men risken kan minska med adekvat behandling av PCT. Man bör undvika hepatotoxiska preparat. Varning för järn, östrogen och alkohol.

Förutom solskydd utgörs behandlingen av upprepade venesectio som tömmer järnförråden 

. Man kan också uppnå kliniskt resultat med låg dos av klorokinfosfat, 125 mg två gånger/vecka, vilket driver ut överskottet av porfyriner ur levern. Man kan kombinera dessa terapier för att uppnå snabbare resultat. Patienter som inte kan behandlas med flebotomi eller klorokin behandlas med  järnkelatkomplexbindare, för att minska järninlagring.

Behandling av patienter med PCT i dialys kräver speciella åtgärder. Porfyrinmolekyler som ansamlas renas inte via dialysmembranet. Man kan inte behandla patienter i dialys med klorokinfosfat. Små flebotomier av 50 ml varannan vecka med tillägg av erytropoetin kan ge viss effekt. Svårare järnöverskott kan behandlas med deferasirox eller andra järnkelatorer.

Njurtransplantation är bästa behandlingsalternativet.

Pseudoporfyria cutanea tarda ger kutana symtom som vid PCT men med normal utsöndring och sammansättning av porfyriner, oftast associerade till läkemedel eller andra åkommor.

Utredning

För symtom och patogenes se Hemsynteskedjan och de ärftliga porfyrisjukdomarna – Figur 1.

De två varianter som finns i Sverige är:

• Erytropoetisk protoporfyri (EPP) med 72 kända patienter i Sverige

• Den genetiska varianten X‍-‍bunden erytropoetisk protoporfyri (XLEPP) med två fall i Sverige.

Vid EPP och XLEPP ger ansamling av fria protoporfyriner upphov till en stickande smärtsam sveda i solexponerade hudområden. Patienterna har en uttalad överkänslighet mot sol från barndomen. En mycket kort solexponering kan ge upphov till brännande smärtor i huden som varar i timmar. Ofta kan ingen lokal hudreaktion observeras. Slemhinnor är ljuskänsliga och operationsljus kan ge svåra skador.

Diagnostik

Diagnosen EPP ställs med blodprov (10 ml Na‍-‍heparinblod, Observera att blodprovet behöver vara helblod och blodet behöver ljusskyddas) för skanning av plasmafluorescens och analys av erytrocytporfyriner. De hydrofoba molekyler som ansamlas vid EPP återfinns i blodet och inte i urinen.

Behandling

Man förebygger hudsymtomen bäst genom att undvika solexponering med hjälp av täckande kläder och speciella ljusfilter på till exempel bilrutor. De porfyriner som bildas i överskott vid EPP utskiljs via gallan och resulterar i gallstenar hos många patienter 

.

Utfällning i de intrahepatiska gallvägarna kan resultera i en snabbt progredierande leverinsufficiens, en fruktad komplikation vid EPP. Liksom vid porfyria cutanea tarda (PCT) motiverar leverskadan försiktighet med hepatotoxiska preparat samt med preparat som har kolestatiska biverkningar.

Solöverkänsligheten kvarstår livet ut. Man bör kontakta familjen samt personal på skolan/fritidsgårdar med information  om betydelsen av olika åtgärder för att skydda huden inklusive instruktion för åtgärderna.

Kontroll och behandling av vitamin‍ D-brist är viktigt samt hepatitvaccination för att skydda levern.

Varning för järnbehandling framför allt parenteralt järn! Det bör ske i samråd med porfyrispecialist.

Det finns ett läkemedel som varit godkänt i Europa och i Sverige sedan 2014. Detta läkemedel, afamelanotid, ger en tydligt ökad soltolerans. Läkemedlet är ett rekvisitionspreparat som inte ingår i läkemedelsförmånen. Andra mediciner är under utveckling.

Uppföljning

Uppföljning av patienter bör ske med årliga kontroller av erytrocytporfyriner, hemoglobin och leverstatus. Vid förändrade levervärden ska patienten snarast remitteras till hepatolog.