Behandling

I avsnittet Läkemedel vid akuta porfyrier – en vägledning redovisas exempel på lämpliga respektive farliga läkemedel vid olika kliniska situationer samt länk till internationell läkemedelslista vid porfyri. Handläggning vid graviditet, samt könshormonbehandling redovisas.

Den akuta porfyri­attacken

Den akuta porfyriattacken kan vara livshotande. Behandlingen inleds direkt då diagnosen fastställts och differentialdiagnoser beaktats. Konsultera om möjligt specialist på porfyri angående behandlingen. Terapin vilar på tre grundstenar:

• symtomatisk behandling
• specifik behandling (hämning av hepatisk hemsyntes)
• elimination av utlösande orsaker.

Patienterna ska vara så välnutrierade som möjligt och vätskebalansen ska kontrolleras, då det finns en känd risk för låga nivåer av natrium och magnesium. All personal ska informeras om risken att tillföra olämpliga läkemedel och journalerna märks med ”Akut porfyri”.

Vid svåra attacker ges infusion av hem, humant hemin (hemarginat), som via feedback-mekanism, mer uttalat än glukos, dämpar bildningen av porfyriner och dess förstadier. Symtomlindring ses efter 1‍–‍2 dygn. Se även Behandling av porfyriattack – Faktaruta 4.

Behandling av ofta åter­kommande akuta attacker

Ett fåtal patienter, framför allt kvinnor i fertil ålder, utvecklar en bild med svåra recidiverande sjukhuskrävande akuta attacker som behandlas med upprepade kurer med humant hemin (hemarginat) 

. Det innebär dessutom en belastande psykosocial livssituation.

Profylaktisk behandling med hemarginat anpassat i dos och intervall kan även användas i denna drabbade grupp för att förhindra att svårare attacker utvecklas.

Levertransplantation har varit ett behandlingsalternativ för de allra svårast sjuka som därefter blir fria från sin porfyri.

Genmodi­fierande behandling

Nyligen har ett nytt särläkemedel, givosiran (ALAS1‍-‍RNAi) godkänts i Sverige för behandling av akut hepatisk porfyri. Läkemedlet förebygger akuta attacker genom att dämpa syntesen av hepatisk 5‍-‍aminolevulinsyntas 1 (ALAS1). Behandlingen är endast avsedd för svårt sjuka patienter med minst 4 allvarliga sjukdomsattacker per år som krävt sjukhusvård och ges bara på särskilda kliniska centra. Behandlingsresultaten är goda och en stor del av patienterna blir attackfria 

. Den enda botande behandlingen är levertransplantation 

.

Egenbehandling vid lättare AIP‍-‍symtom

Finns det någon utlösande orsak till exempel ett nytt läkemedel, hormonbehandling eller stress? Eliminera tänkbara utlösande orsaker. Öka intaget av socker, till exempel 4‍–‍6 sockerbitar eller 2‍–‍3 dl sockerhaltiga drycker/timme eller till exempel Nutrical, 2 flaskor/dag. Regelbundna måltider och tillräckligt med kolhydrater är viktigt. Paracetamol ges mot smärta.

Behandling av mensrelaterade porfyriattacker

Behandling med könshormoner är kontroversiell. P‍-‍piller har utlöst många porfyriattacker och står därför på listan över farliga läkemedel vid akut intermittent porfyri (AIP). P‍-‍piller har i äldre svenska studier rapporterats utlösa akuta attacker hos 25 % av kvinnor med manifest AIP 

. Nutida lågdos p‍-‍piller är mindre riskabla.

I avsnittet Läkemedel vid akuta porfyrier finns rekommendationer hur man initialt följer upp med upprepade mätningar av 5‍-‍aminolevulinsyra (ALA) och porfobilinogen (PBG) i urinen. P‍-‍piller har även kunnat förhindra cykliska attacker hos enstaka kvinnor.

Könshormonbehandling för att minska menopausala symtom

Användning av transdermal östrogen hormonbehandling kombinerad med till exempel intrauterin homonspiral för att undvika tillväxt av endometriet förefaller riskfritt. Samma gäller för lokalbehandling med östrogen mot lokala vaginala symtom i klimakteriet 

.

Graviditet och akut porfyri

Graviditet kan någon gång utlösa porfyriattacker. Vid akut attack kan man använda hemarginat, ej teratogent, om det är indicerat. Gravida patienter bör följas inom specialistmödravården för rådgivning gällande hyperemesis, samt på grund av viss ökad risk för preeklampsi 

. Provtagning för U‍-‍ALA och U‍-‍PBG rekommenderas vid första besök, i varje trimester eller oftare vid misstanke om porfyrisymtom.

Inför förlossning, som innebär stress för kroppen, görs glukosuppladdning med 2‍–‍3 liter 10 % glukoslösning profylaktiskt. Till smärtlindring och narkos väljs läkemedel lämpliga vid porfyri. Man behöver rikta uppmärksamhet på att den hormonella omställningen under puerperium kan leda till aktivering av porfyrisymtom.

In vitro-fertilisering (IVF) kräver speciell handläggning i samråd med pofyrispecialist 

.

Läkemedel vid akuta porfyrier

Anlagsbärare av akuta porfyrier behöver skyddas bland annat från ämnen som metaboliseras via cytokrom P450-systemet i levern, då sådana kan uppreglera ALAS1 och utlösa en attack.

Känsligheten för läkemedel kan variera mellan olika individer med porfyri och från tillfälle till tillfälle hos samma individ, beroende på den totala riskfaktorbelastningen. Ibland är det inte möjligt att finna ett för patienten säkert preparat. Risken att utlösa en porfyriattack måste då vägas mot indikationen för behandlingen, till exempel vid behov av angelägen cytostatikabehandling. Man bör om möjligt samråda med specialist inom området porfyrisjukdomar. I bedömningen ingår:

• patientens tidigare benägenhet att få attacker

• förhöjd urinutsöndring av ALA och PBG

• könshormonell balans

• aktuellt nutritionsläge

• andra eventuella riskfaktorer för porfyriattack.

Råd vid insättning av ett potentiellt farligt läkemedel

Om man måste sätta in ett potentiellt farligt läkemedel (inklusive p‍-‍piller) bör man göra följande provtagning:

• Två prover morgonurinprov tas för mätning av ALA och PBG innan behandlingen inleds (basvärde).

• Därefter tas prover ett par gånger i veckan under de första behandlingsveckorna.

• Om stigande värden ses eller om tecken på porfyrisymtom uppkommer, avbryts behandlingen såvida den inte är livsviktig.

I vissa vårdprogram ges läkemedelsrekommendationer, till exempel det nationella nätverket Samverkan mot antibiotikaresistens (STRAMA) som ger råd vid infektioner av generell karaktär. Vid en okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor rekommendar STRAMA primärt nitrofurantoin eller pivmecillinam. Dessa läkemedel är porfyrinogena och kan utlösa porfyriattack liksom andrahandsvalet trimetoprim. Vid porfyri måste istället cefadroxil alternativt ciprofloxacillin väljas då dessa preparat inte är porfyrinogena.

Nedan anges användbara respektive potentiellt farliga läkemedel vid akuta porfyrier.