Akuta porfyrier
De akuta porfyrierna: akut intermittent porfyri, porfyria variegata och hereditär koproporfyri har en autosmalt dominant arvsgång med växlande penetrans. Samverkan mellan arv och miljö är utmärkande för dessa sjukdomar, det vill säga olika yttre faktorer, som till exempel vissa läkemedel, kan utlösa sjukdomsattacker.
I faktaruta 1, sammanfattas de vanligaste indikationerna för utredning av misstänkt porfyrinmetabolisk störning. Prov med remiss och frågeställning skickas till Porfyricentrum Sverige. Se även Provtagning för diagnostik av akut intermittent porfyri (AIP) – Faktaruta 2 på sidan Utredning.
Indikationer för utredning
Symtom förenliga med akut porfyri
Oförklarliga buksmärtor, oftast tillsammans med:
- smärtor i rygg, säte eller ben
- muskelsvaghet eller förlamning
- psykiska symtom, till exempel irritabilitet, insomnia, depression, agitation och hallucinos.
Andra varningssignaler
Misstanken förstärks hos en patient som:
- är förstoppad, kräks, har takykardi och hypertension och/eller uppvisar hyponatremi
- har röd eller rödbrun urin utan hematuri
- har symtom som skör hud och blåsor, framför allt på fingrar, händer och ansikte.
Särskild misstanke bör finnas om individen tillhör en porfyrisläkt, och/eller har fått symtomen efter exponering för läkemedel.
Epidemiologi
Det finns drygt 1 100 anlagsbärare av akut intermittent porfyri (AIP) i Sverige, varav hälften finns i Norrland. Prevalensen i de två nordligaste länen är 1:1 000, vilket är högst i världen (i Arjeplog är prevalensen 1:50). Totalt finns cirka 1 300 anlagsbärare för akut porfyri registrerade vid Porfyricentrum Sverige, inklusive 153 porfyria variegata (PV) och 70 hereditär koproporfyri (HCP) anlagsbärare. Dessa anlagsbärare har egna varningskort som bekräftar diagnosen.
Patogenes och utlösande faktorer
Bakom porfyrisjukdomarna ligger sjukdomsorsakande varianter (mutationer) i gener för enzymer i hemsyntesen. Vid de nämnda akuta porfyrierna är arvsgången autosomalt dominant, vilket innebär att hälften av barnen får anlaget. För de barn som ej fått anlaget blir därmed arvsgången bruten. Genvarianten som leder till akuta porfyrier drabbar framför allt hemsyntesen i levern, och benämns ofta akuta hepatiska porfyrier. Det drabbade enzymet i hemsynteskedjan har endast 50 % restaktivitet, vilket normalt räcker för symtomfrihet.
Risken för sjukdomsyttringar bestäms till stor del av arv och miljö. De vanligaste utlösande orsakerna till sjukdomsattacker är:
- läkemedel inklusive narkosläkemedel
- kvinnliga könshormoner
- fysisk och psykisk stress
- menstruation
- fasta
- infektion
- alkohol
- rökning.
Sjukdomsyttringar uppträder vid ökat hembehov i levern förorsakat av bland annat läkemedel, narkosmedel, kvinnliga könshormoner, alkohol, rökning och lösningsmedel, vilka metaboliseras via hemberoende enzymer som till exempel cytokrom P450-systemet. Gemensamt för dessa utlösande faktorer är att de inducerar aktiviteten i det första enzymet, 5-aminolevulinsyrasyntas 1 (ALAS1). Induktionen av ALAS1 leder i sin tur till en överbelastning av det enzymsteg som har nedsatt kapacitet på grund av mutationen. Resultatet blir då en ansamling av toxiska metaboliter vilka kan utlösa en akut porfyriattack.
Ökad nedbrytning av hem, som sker vid fasta, infektion och vid fysisk eller psykisk stress inducerar också den hepatiska hemsyntesen och kan därför också orsaka akuta attacker. Det är därför viktigt med preventiva åtgärder som syftar till att undvika att anlagsbäraren utsätts för faktorer som ökar den hepatiska hemsyntesen och på så sätt undgår sjukdomsmanifestationer
(2).
Den mest sannolika hypotesen som sammanbinder biokemiska fynd med kliniska manifestationer vid akuta porfyrier är att symtomen uppstår:
-
som resultat av en ansamling av 5-aminolevulinsyra (ALA) och porfobilinogen (PBG), där ALA anses neurotoxiskt
-
på grund av relativ hembrist som kan reducera intracellulär energiproduktion.
Reversibla skador i nervsystemet uppkommer. Vid svårare attacker kan skadorna bli bestående. Vid PV och HCP ansamlas dessutom porfyriner i huden, vilka aktiveras av solljus och skadar vävnaden via toxiska radikaler.