Njure
Läkemedel är en vanlig orsak till akut njursvikt. Före insättande av behandling och under behandlingens gång är det viktigt att värdera riskfaktorer.
Vanliga orsaker till akut njursvikt är:
- aminoglukosider
- icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)
- röntgenkontrastmedel
- ACE-hämmare (61) .
I de flesta fall är njurfunktionsnedsättningen helt eller delvis reversibel
(62). Före insättande av behandling och under behandlingens gång är det viktigt att värdera riskfaktorer. Riskfaktorer för akut njursvikt är exempelvis:
- hög ålder
- redan känd bakomliggande njurfunktionsnedsättning
- diabetes
- hjärtsvikt
- samtidig exponering för andra njurtoxiska läkemedel
- hypovolemi.
Njurfunktionen måste följas för att kunna upptäcka eventuell skada. Ett och samma läkemedel kan påverka njuren genom flera olika mekanismer. Läkemedelsinducerad njurskada kan indelas på olika sätt, exempelvis i följande:
- hemodynamiskt orsakad skada
- glomerulonefrit
- interstitell nefrit
- tubulointerstitiell nefrit
- akut tubulär skada.
Inflammatoriska förändringar kan leda till fibros
(63).
Njurarnas funktion värderas via deras filtrationsförmåga, den glomerulära filtrationshastigheten (GFR). Urinproduktion och GFR upprätthålls med autoreglering av filtrationstrycket i glomeruli, där tonus i afferenta och efferenta arterioli moduleras.
För patienter med hypovolemi är njurgenomblödningen beroende av cirkulerande prostaglandiner som dilaterar afferenta arterioli. Samtidigt upprätthålls det intraglomerulära trycket genom angiotensin II-medierad kärlkonstriktion.
Läkemedel som påverkar prostaglandinaktiviteten eller renin-angiotensinsystemet kan påverka njurens förmåga att autoreglera det glomerulära trycket. Det minskar således GFR
(63).
NSAID är exempel på läkemedel som påverkar prostaglandinaktiviteten.
Exempel på läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet:
- angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare
- angiotensinreceptorblockerare (ARB)
- aliskiren (63) .
Vid insättning av ACE-hämmare eller ARB minskar således filtrationstrycket varför njurfunktionen alltid måste följas upp hos alla patienter.
Hos patienter som behandlas med ACE-hämmare eller ARB och drabbas av dehydrering, på grund av exempelvis diarré eller kräkningar, kan njurfunktionen försämras akut. Detta behandlas genom att tillfälligt sätta ut läkemedlen och tillföra vätska
(62).
Andra läkemedel, som ciklosporin och takrolimus, kan orsaka dosberoende kärlkonstriktion av afferenta arterioli. Det kan leda till njursvikt hos riskpatienter
(63). För dessa riskpatienter är det därför viktigt att följa serumkoncentrationerna av läkemedlen och använda lägsta effektiva dos.
Vid behandling med antibiotika kan en allergisk icke dosberoende akut interstitiell nefrit drabba individer med särskild känslighet
(62). Det gäller framför allt antibiotika som β-laktamantibiotika, ciprofloxacin, sulfametoxazol + trimetoprim, rifampicin), NSAID och protonpumpshämmare (PPI).
Kroniska interstitiella nefriter orsakas mer sällan av läkemedel, men risk finns vid behandling med till exempel:
- cisplatin
- ciklosporin
- litium (62) .
Kronisk litiumbehandling kan resultera i olika former av njurskada, där nefrogen diabetes insipidus drabbar upp till cirka 20 % av patienterna, oftast efter mångårig behandling
(62) (64).
Kristallnefropati orsakas av läkemedel som producerar olösliga kristaller, vilket kan resultera i en interstitiell reaktion. Vanliga läkemedel associerade till kristallnefropati är:
- antibiotika (ampicillin, ciprofloxacin)
- antivirala läkemedel (aciklovir, ganciklovir, indinavir)
- metotrexat.
Risken för kristallnefropati är relaterad till läkemedelskoncentrationen i urin och urinens pH. Risken är störst för hypovolema patienter med underliggande njurfunktionsnedsättning
(63).
Tubulusceller är känsliga för toxiska läkemedel, eftersom de exponeras för höga koncentrationer. Risken kan reduceras genom att minska exponeringen, det vill säga att behandla med lägsta effektiva dos i förhållande till aktuell njurfunktion och genom att se till att patienten är väl hydrerad.
Läkemedel som är associerade till akut tubulär nekros är bland annat:
För aminoglykosider är sambandet mellan dos, infusionshastighet, behandlingstid, serumkoncentration och riskerna för akut njurfunktionsnedsättning väl kända. Möjligheterna till prevention är därmed goda, men även vid terapeutiska doser har incidensen av nefrotoxicitet rapporterats vara så hög som 10−25 %. I regel är skadan dock övergående
(62) (64).
Riskfaktorer vid röntgen
Njurskada orsakad av jodinnehållande röntgenkontrastmedel drabbar framför allt patienter med redan nedsatt njurfunktion. Risken är särskilt stor om patienten dessutom har andra riskfaktorer såsom:
- diabetes
- myelom
- hypovolemi
- hypoxi
- hjärtsvikt
- medicinering med andra nefrotoxiska läkemedel.
Njurarna kan skadas på flera olika sätt och patofysiologin är endast delvis känd
(62).
När akut njurskada inträffar efter en kontrastmedelsundersökning kulminerar den ofta efter 2–5 dygn och njurfunktionen återgår vanligtvis till sitt habitualtillstånd inom 1–2 veckor
(65).
För att förebygga kontrastmedelsinducerad nefropati är det viktigt att:
- identifiera riskpatienter
- sätta ut nefrotoxiska läkemedel
- säkerställa att patienten är väl hydrerad före, under och efter undersökningen
- att ge minsta möjliga kontrastmedelsdos.
Särskild försiktighet är befogad för patienter som medicinerar med metformin. En eventuell akut njursvikt till följd av kontrasttillförsel leder till ackumulation av metformin, som i sällsynta fall kan leda till laktatacidos med hög mortalitet.