Nervsystemet

CNS-biverkningar av CNS‍-‍aktiva läkemedel

Läkemedel som utövar sin effekt i centrala nervsystemet (CNS) kan oftast också orsaka biverkningar från CNS.

Exempel på CNS-aktiva läkemedel och biverkningar på CNS:

• Antidepressiva läkemedel kan ge hallucinationer och krampanfall. 
• Antiepileptika kan ge depression och hallucinos. 
• Neuroleptika kan ge krampanfall och parkinsonism etcetera.
• Tramadol är ett centralt verkande analgetikum som relativt ofta ger biverkningar, inte minst konfusion hos äldre.

Olika typer av psykiatriska symtom är vanliga biverkningar vid läkemedelsbehandling av Parkinsons sjukdom. Symtomen kan också vara en del i sjukdomsutvecklingen eller psykologiska reaktioner på sjukdomssituationen. Det kan således vara svårt att säkerställa huruvida reaktionen är en biverkning.

Vid behandling med CNS‍-‍aktiva läkemedel kan även paradoxala reaktioner inträffa, exempelvis rastlöshet av bensodiazepiner.

Läkemedel vanlig orsak till dagtrötthet/somnolens

Följande läkemedel är vanlig orsak till dagtrötthet/somnolens:

• antidepressiva
• antiepileptika
• bensodiazepiner
• neuroleptika
• opioider.

Toleransutveckling sker ofta, men ibland kan biverkningen förhindra fortsatt behandling. I lämpliga situationer kan biverkningen utnyttjas som en önskvärd effekt. Mirtazapin ges exempelvis med fördel till patienter där sömnsvårigheter ingår som led i depressionen.

Plötsliga sömnattacker

Plötsliga sömnattacker är en mer specifik biverkning relaterad till behandling med dopaminagonister och levodopa.

Dopaminerga preparat har på senare år också förknippats med flera andra specifika biverkningar såsom köp- och spelberoende liksom hypersexualitet.

Konfusion

Konfusion är relativt vanligt hos äldre. Det är viktigt att utesluta påverkbara utlösande faktorer då tillståndet är reversibelt. Läkemedel bör alltid misstänkas. CNS‍-‍aktiva läkemedel kan ofta vara orsaken, men även andra läkemedel bör övervägas.

Motorikstörningar

Motorikstörningar är vanliga vid behandling med framför allt de äldre neuroleptikapreparaten.

• Akut dystoni uppträder oftast vid inledning av behandlingen.
• Parkinsonism kommer inom några månader.
• Tardiva dyskinesier kommer efter längre tids behandling (> 3 månader) och debuterar då ofta vid dossänkning.

Malignt neuroleptikasyndrom

Malignt neuroleptikasyndrom är en sällsynt, men mycket allvarlig komplikation till framför allt första generationens, men även andra generationens antipsykotika. Det kan ses vid start av högdosbehandling eller vid abrupta doshöjningar.

Liknande tillstånd kan förekomma även vid snabb utsättning av dopaminerga preparat, till exempel levodopa, dopaminagonister.

Tillståndet debuterar oftast inom fyra veckor från det att neuroleptika satts in 

(55)

.

Symtomen är bland annat:

• uttalad muskelstelhet
• hypertermi
• fluktuerande medvetandegrad
• autonom instabilitet.

S‍-‍CK är kraftigt förhöjt. Rabdomyolys med åtföljande njursvikt är en fruktad komplikation 

(56)

.

Serotonergt syndrom

Serotonergt syndrom kan uppkomma när flera serotonerga läkemedel kombinerats, till exempel:

• Selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI)
• Serotonin- och noradrenalin­återupptags­hämmare (SNRI)
• Monoaminoxidas (MAO)-hämmare
• tricykliska antidepressiva
• mirtazapin
• duloxetin
• buspiron
• tramadol
• triptaner
• linezolid.

Serotonergt syndrom kan även ses vid monoterapi. 

En kombination av följande symtom kan ses vid serotonergt syndrom:

• agitation
• tremor
• myoklonier
• hypertermi (55) (57) .

Neurologiska biverkningar av övriga läkemedel

Neurologiska biverkningar kan vara en dosbegränsande faktor vid cancerbehandling 

(58)

.

En av de vanligare komplikationerna till cytostatikabehandling är perifer neuropati/polyneuropati som ofta är:

• sensorisk
• axonal
• irreversibel. 

Hos vissa patienter med lättare symtom av cytostatikainducerad polyneuropati kan dock symtomen gå i regress, förutsatt att cytostatikabehandlingen avslutas 

(58) (59)

.

Biologiska och immunosuppressiva läkemedel

Även behandling med biologiska och immunosuppressiva läkemedel är associerat med neurotoxicitet, både i centrala och perifera nervsystemet. För att om möjligt förhindra ytterligare skada är det viktigt att ha kunskap om och uppmärksamma sådana biverkningar 

(58)

. 

Det finns flera sällsynta, men allvarliga, neurologiska biverkningar relaterade till immunsuppressiv behandling.

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) är en mycket ovanlig opportunistisk infektion med JC‍-‍virus. Patienterna drabbas av en allvarlig encefalit med hög dödlighet. Misstänkt läkemedel måste omgående sättas ut. Hittills har de flesta rapporterade PML‍-‍fallen setts vid behandling med natalizumab och rituximab.

TNF‍-‍α‍-‍hämmare har i sällsynta fall associerats med nytt skov eller exacerbation av kliniska symtom och/eller radiologiska tecken på demyeliniserande sjukdom i CNS, såsom:

• MS-lika förändringar
• tvärsnittsmyelit
• optikusneurit
• demyeliniserande polyneuropati, både akut (Guillain Barré syndrom) och kronisk.

Detta måste beaktas om TNF‍-‍α‍-‍hämmare övervägs till patient med redan existerande neurologisk demyeliniserande sjukdom.

Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES)

PRES är ett sällsynt neurologiskt tillstånd som kan debutera relativt akut med:

• huvudvärk
• kramper
• synstörningar. 

Ofta ses högt blodtryck.

Läkemedel, och då framför allt vissa immunsupprimerande och cytotoxiska preparat, är en av flera möjliga orsaker 

(60)

.

Vid seponering av läkemedlet är tillståndet vanligen reversibelt. Det innebär här att både kliniska och radiologiska förändringar går i regress. Tillståndet är inte reversibelt i de fall då infarkter hunnit utvecklas 

(58)

.

Symtom/‌biverkning	Läkemedels­grupp/‌substans
akut dystoni	meto­klopramid neuro­leptika
aseptisk meningit	immun­globulin ipilimumab NSAID trimetoprim
benign intrakraniell hypertension	doxycyklin gluko­kortikoider isotretinoin acitretin somatropin
cerebellär ataxi	cytarabin fluorouracil
dag­trötthet, sedation	anti­epileptika bensodia­zepiner neuro­leptika opiater SSRI talidomid
demyelini­serande sjukdom i CNS	TNF-α-hämmare
depression, suicidtankar	anti­epileptika beta­blockerare interferoner medel vid ADHD vareniklin
dopamin­ergt dysreg­lerings­syndrom (exempelvis köp- och spel­beroende, hyper­sexualitet)	dopamin­erga preparat
encefalo­pati	interferon alfa-2a metotrexat valproat
epilep­tiska anfall	anti­depressiva lidokain neuroleptika tramadol
Guillain-Barrés syndrom	immun­kontroll­punkts­hämmare (checkpoint­hämmare)
hallucina­tioner	anti­depressiva anti­epileptika anti­kolinergika dopamin­agonister fluor­okinoloner medel vid ADHD tramadol
huvud­värk	anti­depressiva glycerylnitrat kalcium­­antagonister NSAID sildenafil östrogen
konfusion	anti­kolinergika ciklosporin dopamin­­agonister fentanyl interferon alfa-2a och -2b levodopa paroxetin pregabalin rivastigmin takrolimus tramadol vissa neuro­leptika vissa bensodia­zepiner
malignt neuro­leptika­syndrom	neuro­leptika (även vid snabb utsätt­ning av dopamin­erga preparat)
mani	gluko­kortikoider
minnes­stör­ningar, kognitiva symtom	anti­depressiva anti­epileptika anti­kolinergika anti­psykotika bensodia­zepiner
narkolepsi	Pandemrix (avregistrerat)
parkinsonism	metoklo­pramid neuroleptika propiomazin
plöts­liga sömn­attacker	dopamin­agonister levodopa
PML (progressiv multifokal leukoen­cefalopati)	dimetyl­fumarat fingolimod natalizumab rituximab
poly­neuropati, neuropati (UNS)	amiodaron disulfiram isoniazid kemoterapi (till exempel bortezomib, etoposid, vinca­alkaloider) lenali­domid metronidazol monoklonala antikroppar (brentuxi­mab­vedotin, ipilimumab, rituximab) nitrofurantoin statiner talidomid
poly­neuropati, neuropati (demyelini­serande)	ipilimumab TNF-α-hämmare vacciner
PRES (posteriort reversibelt encefalo­pati­syndrom)	axitinib bevacizumab bortezomib ciklosporin cisplatin cyklofos­famid gemcitabin lenvatinib regorafenib rituximab sorafenib sunitinib takrolimus
serotonergt syndrom	linezolid MAO-hämmare mirtazapin SNRI SSRI tricykliska anti­depressiva tramadol triptaner