Komplikationer
De komplikationer som kan förekomma vid läkemedelsbehandling av ångest är framför allt läkemedelsbiverkningar. Dessa är delvis av övergående natur i samband med insättning, men vissa biverkningar kan även uppträda efter en tids behandling.
Nedan följer ett urval av vanliga och viktiga biverkningar. För komplett lista se produktresumé.
Symtom vid insättning
Under de första dagarnas behandling med selektiva SSRI och SNRI är illamående och diarré vanliga biverkningar. Med en låg initial dos brukar illamåendet bli mindre uttalat. Illamåendet kan reduceras om preparatet intas efter frukosten. Ökad ångestnivå kan också uppstå i början av behandlingen. Symtomen klingar oftast av inom 2 veckor.
Symtom som ofta kvarstår under behandlingen
Biverkningar av SSRI och SNRI som ofta kvarstår under behandlingen är:
- huvudvärk
- svettningar
- tremor
- sömnstörningar.
Särskilda biverkningar hos barn och ungdomar
Barn före puberteten kan bli avvisande och aggressiva, vilket i dessa fall brukar vara kvarstående under hela behandlingen. Hos ungdomar och unga vuxna (<25 år) finns en statistiskt ökad risk för suicidalt tänkande och beteende i randomiserade placebokontrollerade studier
(21).
De sexuella biverkningarna av SSRI och SNRI inkluderar nedsatt libido och ejakulations-/orgasmsvårigheter. Vid långtidsbehandling är de sexuella biverkningarna ett problem. Eftersom biverkningarna är dosberoende kan man ofta reducera problemen genom att välja lägsta möjliga dos vid långtidsbehandling.
Försök med tablettfria dagar är ofta mindre framgångsrika då preparaten har långa halveringstider. Då biverkningarna troligen beror på preparatens effekter på serotoninsystemet, kan man inte vänta sig att byte till annat SSRI, SNRI eller klomipramin ska minska de sexuella biverkningarna.
Antikolinerga biverkningar förekommer hos alla SSRI och SNRI, såsom:
- muntorrhet
- miktionsbesvär
- ackomodationsstörningar.
Antikolinerga biverkningar är särskilt uttalade för paroxetin. De är ännu mer uttalade för klomipramin. Biverkningsfrekvensen är beroende av vilka doser som används. Muntorrhet ökar risken för karies. Därför bör patienter uppmuntras att borsta tänderna, använda fluor och göra regelbundna tandläkarbesök.
Den noradrenerga effekten hos SNRI anses kunna öka aktivitet i det sympatiska nervsystemet. SNRI kan därför utlösa eller förvärra hypertoni. Därför bör blodtrycket kontrolleras efter insatt behandling. Av samma skäl kan preparaten ibland ge blåstömningssvårigheter.
Såväl venlafaxin som klomipramin kan ge allvarliga förgiftningsfall med svåra hjärtarytmier vid relativt låga doser. Venlafaxin förekommer oftast i depåberedning vilket innebär att allvarliga tillstånd kan uppstå så sent som 12-24 timmar efter intag. Att SSRI-preparat är mindre toxiska är en anledning till att de rekommenderas i första hand.
Såväl SSRI, SNRI som klomipramin kan förlänga QT-tiden. Effekten är relevant vid kombination med andra läkemedel som ger förlängd QT-tid eller vid känt långt QT-syndrom.
Vid behandling med SSRI, SNRI och klomipramin förekommer hyponatremi som kan ge diffusa symtom som trötthet, speciellt hos äldre kvinnor och somatiskt sjuka. Svår hyponatremi förekommer vid samtidig behandling med diuretika.
Ökad blödningsbenägenhet har också rapporterats, vilket bör beaktas vid samtidig behandling med andra läkemedel som ger ökad risk för blödningar.
Såväl SSRI som SNRI och klomipramin är också kramptröskelsänkande vilket bör beaktas om patienten har anamnes på epileptiska anfall.
Fall och frakturer har kopplats ihop med användning av antidepressiva läkemedel hos äldre men orsakssambandet är inte helt klarlagt.
De vanligaste rapporterade biverkningarna för moklobemid är:
- illamående
- diarré
- yrsel
- huvudvärk
- sömnstörningar.
Moklobemid ger mindre sexuella biverkningar än SSRI-preparaten.
Utsättning av antidepressiva läkemedel
Vid ångestsyndrom blir behandlingstiden ofta lång, då tillstånden har ett kroniskt naturalförlopp med växlande svårighetsgrad. Det kan ändå finnas situationer när patient eller läkare, på grund av biverkningar eller annat, önskar pröva utsättning. Man bör beakta att patientens livssituation i övrigt bör vara stabil när utsättning prövas.
Utsättningssymtom kan uppstå när medicinering med antidepressiva läkemedel avslutas. Besvären blir mer uttalade vid hastig utsättning. Därför ska behandlingen inte avslutas tvärt utan trappas ut i samråd med läkare. Redan vid insättning av behandling bör patienten få information om att besvären vid utsättning blir mer uttalade om man avslutar behandlingen hastigt. Vid kontrollerad uttrappning får de flesta patienter inga eller lindriga och övergående besvär.
Utsättningssymtom tycks vara mest påtagliga vid behandling med SSRI eller SNRI och särskilt vid utsättning av preparat med kort halveringstid, som venlafaxin och paroxetin.
Symtomen beror på att läkemedlen utövar en kraftfull effekt på serotonerga bansystem. Barn och ungdomar är mer känsliga för utsättning än vuxna. En del av utsättningssymtomen överlappar med de symtom som finns vid det tillstånd som behandlas. Generellt brukar dock utsättningssymtom visa sig ganska omgående när behandling avbryts eller reduceras kraftigt, medan återfall kan visa sig mer gradvis eller efter längre tid.
Utsättningssymtomen kan vara psykiska i form av:
- ångest
- oro
- humörpåverkan.
Utsättningssymtomen kan även bestå av mer diffusa symtom, till exempel:
- allmän sjukdomskänsla
- yrsel
- upplevelser av elektriska stötar (engelska ”brain zaps”).
Att snabb utsättning av antidepressiva läkemedel leder till utsättningssymtom innebär inte att dessa läkemedel är beroendeframkallande. Klassiska tecken på beroende såsom toleransökning och ruseffekter förekommer inte. Alla läkemedel som påverkar fysiologiska funktioner via hämning eller förstärkning av signalöverföringen i nervsystemet kan utlösa kompensatoriska mekanismer och ge fysiologisk obalans om effekten plötsligt upphör. Detta brukar kallas rebound-effekt.
Patienter med bristande behandlingsföljsamhet kan få upprepade perioder med utsättningssymtom under pågående läkemedelsbehandling.