Bakgrund

Generaliserat ångestsyndrom (GAD) karakteriseras av överdriven rädsla, ängslighet och oro, och att dessa känslor är svåra att kontrollera.

Den mer eller mindre ständiga oro eller ängslighet som kännetecknar GAD leder till att patienten inte förmår koppla av. Den ständiga anspänningen framkallar somatiska symtom som:

• tremor
• spänningshuvudvärk
• klumpkänsla i halsen
• andningssvårigheter
• palpitationer.

Ofta är det dessa symtom som är orsaken till att patienten söker vård. Patienten kan ha en upplevelse av att bli missförstådd eller inte bli tagen på allvar av vården. Bland psykiska symtom är det vanligt med:

• sömnstörning
• irritabilitet
• koncentrationssvårigheter.

Det kan vara svårt att skilja GAD från egentlig depression. Dessutom har en stor andel av patienterna en samsjuklighet med egentlig depression.

Barn och ungdomar

Barn och ungdomar med generaliserat ångestsyndrom har ofta sin oro knuten till sociala relationer och prestationer i skolan. Barn och ungdomar med milda till medelsvåra ångestsyndrom behandlas på primärvårdsnivå.

Om insatserna inte hjälper eller om de bedöms ha behov av medicinering ska de bli remitterade till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Behandling ska ske inom BUP när barn och ungdomar bedöms ha medelsvår till svår ångest eller komplicerade fall med exempelvis psykiatrisk samsjuklighet som depression, neuropsykiatri eller utåtagerande beteende.

Paniksyndrom kännetecknas av återkommande attacker av ångest kopplade till kroppsliga symtom, såsom hjärtklappning, kvävningskänsla, andnöd, bröstsmärta, darrningar och illamående. Agorafobi uppstår ofta till följd av sådana attacker.

Paniksyndrom

Ångest som kommer i attacker, antingen i speciella situationer eller oväntat och spontant, kan vara en panikattack. Panikattacker når sitt maximum inom tio minuter men kan sitta i under flera timmar. Personen upplever:

• stark rädsla eller obehag
• en rad kroppsliga symtom orsakade av ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet
• ofta en rädsla för att dö eller förlora förståndet.

Den diffusa ogripbara karaktären av symtomen, utan förklaring i omgivningen, gör att ångesten upplevs som speciellt svår. Ofta uppfattar patienten bara de kroppsliga symtomen och det är dessa som får patienten att söka vård. En noggrann anamnes krävs för att identifiera panikattacker.

Ett paniksyndrom uppstår när panikattacker är återkommande och det uppstår oro för ytterligare panikattacker (förväntansångest) och förändrat beteende, till exempel när patienten regelmässigt undviker situationer där panikattacker tidigare inträffat.

Panikångest ses sällan hos barn före puberteten, men är vanligt under ungdomsåren.

Agorafobi

Agorafobi betyder ordagrant torgskräck och innefattar i strikt mening ångest för situationer där det är svårt att komma undan och få hjälp, till exempel:

• öppna platser
• kollektivtrafik
• i svårare fall att över huvud taget lämna hemmet.

Agorafobin föregås ofta av panikattacker.

Agorafobi leder till undvikande av folksamlingar, kollektivtrafik och platser som ligger långt från hemmet. Man söker vägar och platser som uppfattas som trygga. Ett kroniskt tillstånd kan utvecklas med bestående agorafobi och ökad risk för:

• andra ångesttillstånd
• alkoholberoende
• drogmissbruk
• sekundär depression.

Hos barn kan skolvägran vara en variant av agorafobi. Oftast rör det sig om separationsångest som utgör grunden till skolvägran.

Separationsångest karakteriseras av en för utvecklingsnivån avvikande och överdriven ängslan för att lämna den som barnet fäst sig vid. Ibland kan separationsångest medföra svårigheter att lämna hemmet. Debuten sker ofta i tidiga skolår. Besvären kan finnas kvar hela livet.

Fobi är en bestående och överdriven rädsla för en särskild företeelse, aktivitet eller situation som resulterar i en stark önskan att undvika den. Ungefär hälften av alla människor uppskattas ha någon grad av fobi, men endast en minoritet har så uttalade besvär att de innebär en funktionsnedsättning. Av dessa söker de flesta inte behandling.

Social ångest

Social ångest innebär rädsla för situationer där man riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra, till exempel:

• föra en konversation med obekanta människor
• äta när andra kan se
• gå på möten i arbetet
• tala inför publik, till exempel muntliga redovisningar i skolan.

Fokus för rädslan är oftast att man ska bli darrig, rodna eller visa tecken på rädsla vilket uppfattas kunna leda till negativa omdömen från andra. Individer med social fobi undviker dessa situationer eller uthärdar dem med intensiv ångest. De sociala konsekvenserna kan bli påtagliga. Ibland anser de drabbade inte själva att rädslan är överdriven utan rationaliserar den, vilket kan bidra till att de inte söker behandling.

Social ångest debuterar oftast i tonåren.

Selektiv mutism, som oftast debuterar vid 4‍–‍6 års ålder, har påtagliga inslag av social ångest och har därför föreslagits vara en variant av tillståndet.

Specifika fobier

Vid specifika fobier undviker patienten vissa specifika företeelser eller situationer. Vanligast är:

• fobi för djur, som ormar och spindlar
• naturfenomen, som höga höjder och åska.

Andra vanliga fobier är:

• att se blod
• få en spruta
• att flyga
• åka hiss.

I befolkningsstudier är specifik fobi det vanligaste ångestsyndromet, men andelen som söker behandling är låg.

Tvångstankar innebär tankar som personen uppfattar som påträngande, löjliga eller obehagliga men som inte går att slå undan. Tvångshandlingar syftar oftast till att kontrollera tvångstankarna och den ångest som tankarna skapar.

Enstaka tvångstankar eller tvångshandlingar, såsom att kontrollera en extra gång att dörren är låst, är ett normalt fenomen. Vid tvångssyndrom läggs över en timme per dag på tvångstankar och tvångshandlingar och blir ett hinder i vardagen. Mycket tid kan läggas på att tvätta sig eller städa hemmet på grund av bacillskräck. I andra fall läggs mycket tid och kraft på att ordna och samla på saker eller att kontrollera att apparater är avstängda och dörrar låsta innan man lämnar hemmet. Patienterna upplever ofta handlingarna som överdrivna. 

Se faktaruta 2 för tips på frågor man kan ställa till en vuxen patient för att utesluta misstanke om tvångssyndrom.

Barn och ungdomar

Oftast debuterar tvångssyndrom tidigt i tonåren. Tvångssyndrom förekommer även hos barn före puberteten och då ofta ihop med annan psykisk sjuklighet som autismspektrumstörning och/eller Tourettes syndrom. Barn före 10‍–‍12 års ålder är ofta inte medvetna om att de har tvångstankar. De kan uppleva att tankarna inte är deras egna eller att de bara har tvångshandlingar. Hela familjen påverkas ofta i hanteringen av tvångstankarna. 

Stressrelaterad ohälsa är vanlig orsak till att patienter söker sig till primärvården. Anpassningsstörning/‌utmattningssyndrom föregås av en kronisk belastning. Akut stress och posttraumatiskt stress-syndrom uppstår som en reaktion på yttre händelser av traumatisk karaktär.  

Anpassningsstörning och utmattningssyndrom

Många upplever ångestsymtom vid hög stressbelastning. Ångest på grund av långvarig kronisk belastning är vanlig bland patienter som söker i primärvården. Belastning kan vara att ha en låst arbets- eller boendesituation eller en svår familjesituation.

Anpassningsstörning är en fördjupad eller förlängd reaktion på en oönskad livskris med en stressbelastning på en till tre månader. Den gränsar till en normal reaktion. Symtomen minskar när det som orsakar stressen försvinner. Utmattningssyndrom innebär att det har förelegat minst sex månaders lång stressbelastning utan tillräcklig återhämtning. 

Det är viktigt att genomföra klinisk undersökning och ta differentialdiagnostiska prover för att utesluta annan somatisk sjukdom som orsak, exempelvis:

• sköldkörtelsjukdom
• anemi
• B12-brist
• diabetes
• malignitet.

Posttraumatiskt stressyndrom

Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) förutsätter att individen upplevt, bevittnat eller konfronterats med en händelse som innebar:

• död
• allvarlig skada
• hot om allvarlig skada
• hot mot egen eller andras fysiska integritet.

Exempel på händelser som kan ha orsakat PTSD hos patienten är:

• våld
• krig
• naturkatastrofer
• akut livshotande sjukdom eller skada.

Minst hälften av alla människor är någon gång i livet med om en sådan händelse, men endast en minoritet utvecklar PTSD. Risken att utveckla PTSD är störst efter våldshändelser. Förekomsten av PTSD varierar mellan länder och yrkesgrupper beroende på exponering för sådana händelser.

Vid PTSD föreligger:

• påträngande minnesbilder
• mardrömmar
• känslor av att man återupplever det som orsakat PTSD.

Andra ihållande symtom är:

• irritabilitet
• koncentrationssvårigheter
• lättskrämdhet
• sömnsvårigheter.

Personen försöker undvika allt som påminner om händelsen, såsom minnen, personer, samtalsämnen och platser. Det leder till att den drabbade ofta inte söker hjälp eller avstår att berätta om händelsen vid vårdkontakter. Därför kan det inte sällan ta år innan diagnos och behandling kommer till stånd. Personen upplever också negativa känslor och tankar, exempelvis en mörk syn på världen, skuld, främlingskap och isolering.