Psykoterapeutisk behandling av ångestsyndrom

Ett begränsat antal randomiserade, kontrollerade studier med psykoterapeutisk behandling av ångest har gjorts i primärvårdsmiljö. Resultaten av det begränsade underlaget visar effekt likartad med farmakologisk behandling.

Kognitiv beteende­terapi (KBT)

KBT är en form av psykologisk behandling som fokuserar på patientens tankar, känslor och beteende från ett inlärningsperspektiv. Inom KBT betonas betydelsen av självhjälp och utvecklande av förmågan att lära sig handskas med sina problem. KBT kan ges enskilt eller i grupp.

Det finns evidens för effekt av KBT vid 

(9) (10)

:

• paniksyndrom
• specifika fobier
• social fobi
• tvångssyndrom
• posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
• generaliserat ångestsyndrom (GAD).

På sidan Behandling anges evidensgrad samt Socialstyrelsens rankningnivå för olika psykoterapeutiska behandlingar vid olika ångestsyndrom.

Internetförmedlad KBT (iKBT)

Behandlingsformen iKBT innebär att patienten genomför KBT i digitalt format 

(11) (12)

. Vanligtvis inleds behandlingen efter ett bedömningssamtal av terapeut och terapeuten följer upp behandlingen via videomöte, e-post eller telefon.

I en rapport från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) gör man bedömningen att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att iKBT har gynnsam effekt vid paniksyndrom och social fobi 

(11) (12)

.

Det vetenskapliga underlaget för att värdera effekten vid behandling av tvångssyndrom respektive blandade ångest-/depressionstillstånd är däremot otillräckligt. Det finns även en SBU-rapport från 2021 som visar att iKBT på kort och lång sikt (minst sex månader) möjligen är likvärdigt med KBT i grupp i fråga om effekten på symtom, funktionsförmåga och livskvalitet, dock med låg tillförlitlighet 

(12)

.

För vuxna personer med diagnosen hypokondri/hälsoångest är iKBT möjligen likvärdigt med traditionell individuell KBT i fråga om effekten på symtom och funktionsförmåga på kort sikt (låg tillförlitlighet), men inte på lång. SBU 2021 sammanfattade: ”Det saknas fortfarande i stor utsträckning randomiserade kontrollerade studier där iKBT behandling vid de flesta ångestsyndrom jämförs med annan aktiv behandling” 

(12)

.

Behandlingsformen iKBT prövas redan i stor utsträckning i klinisk rutinsjukvård, men SBU 2021 varnar för att det finns en potentiell risk att iKBT i praktiken tränger undan traditionell behandling och att grupper som kan ha svårt att tillgodogöra sig behandling via internet därigenom får en försämrad tillgång till vårdinsatser 

(12)

.

Övriga former av psykoterapi

Viss evidens finns också för effekt av avslappning vid paniksyndrom. Det finns också visst stöd för så kallad ögonrörelseterapi (EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing) vid PTSD 

(8)

. Andra studier antyder att psykoterapi inte alltid är gynnsamt. Krisintervention efter större katastrofer kan, enligt en metaanalys, ge sämre långtidsutfall än ingen intervention alls 

(13)

. Dessa studier gäller dock engångsinsatser (”debriefing”).

Psyko­terapeutisk behandling till äldre

Det vetenskapliga underlaget för behandling av ångestsyndrom hos personer som är äldre än 65 år är mindre omfattande än för yngre. Generellt gäller samma behandlingsprinciper som hos yngre. Erfarenhetsmässigt kan äldre personer tillgodogöra sig KBT.

Psyko­teraputisk behandling till barn och ungdomar

Om man kan konstatera att effekten av psykopedagogisk basbehandling har uteblivit anges KBT-behandling i grupp eller enskilt ha god evidens vid behandling av separationsångest. Behandlingar utöver psykopedagogisk basbehandling ska ske på specialistnivå och inte på primärvårdsnivå.

GAD och social ångest

KBT kan ges vid ångesttillstånd av mild till måttlig grad till barn och ungdomar (8). En studie av barn, 7–17 år, med separationsångest, GAD och/eller social fobi visade att 60 % förbättrades mycket eller väldigt mycket vid behandling med KBT.

Kombinationsbehandling KBT- sertralin vid separationsångest, GAD och/eller social fobi anges öka förbättringen mycket/väldigt mycket hos 81%, vilket var klart bättre än med placebo (24 % mycket/väldigt mycket förbättrade) 

(8) (14)

. Sertralin är inte godkänd för behandling av barn och unga, men Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att fri förskrivningsrätt möjliggör ordination utanför den godkända indikationen. Dock medför detta ett större ansvar för den enskilda läkaren och gäller endast specialistnivå 

(8)

. Det saknas evidensstöd vid paniksyndrom och selektiv mutism.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att man i undantagsfall kan behandla barn och ungdomar med eye movement desensitization and reprocessing therapy (EMDR) vid diagnosticerat PTSD 

(8)

. Nationella insatsprogrammet anger att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men det finns god klinisk erfarenhet av att åtgärden har positiv effekt på symtom på PTSD.

Mer information om EMDR för barn och ungdomar finns på webbplatsen Nationella vård- och insatsprogram. 

Internetförmedlad KBT till barn och ungdomar

Behandlingen iKBT till barn/ungdomar 13-18 år med ångestrelaterad problematik är ännu inte likställd med KBT behandling ”ansikte mot ansikte”. Ställningstagande till och genomförande av behandling sker inte på primärvårdsnivå, men finns på vissa specialiserade mottagningar.

Stödjande samtal

Stödjande samtal i vidare bemärkelse kan enligt en Cochraneöversikt vara av värde 

(15)

. I de aktuella studierna har den psykologiska behandlingen givits av behandlare med varierande yrkesbakgrund.