Läkemedels­behandling av ångestsyndrom

I lindriga till medelsvåra fall kan det vara av värde att initialt erbjuda psykoedukation och aktiv exspektans med uppföljning. I aktuella svenska riktlinjer och terapirekommendationer är kognitiv beteendeterapi (KBT) förstahandsbehandling vid lindriga till medelsvåra ångestsyndrom.

Det finns endast ett fåtal mindre studier från primärvårdsmiljö som kartlagt effekten av läkemedelsbehandling vid ångestsyndrom. Det saknas också studier som har klargjort om kvinnor och män svarar olika på läkemedelsbehandling.

Läkemedels­behandling 

Inledande av behandling med SSRI vid ångestsyndrom

• Börja med en låg dos selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och öka därefter långsamt med cirka 1–2 veckors intervall mot en planerad måldos. Muntlig och skriftlig information till  patienten om förväntad effekt och biverkningar

Uppföljning

• Uppföljning via exempelvis telefon efter cirka en vecka för att efterfråga biverkningar, särskilt initial ångestförstärkning.
• Efter 2–4 veckor förväntas ångestbesvären börja minska och då är ett återbesök lämpligt.
• Om effekt saknas helt efter fyra veckors behandling med måldos bör man överväga att byta preparat.
• Efter tre månader ska man kunna se full effekt av behandlingen. Om man inte gör det så ska man ändra dosen eller byta preparat och/eller konsultera psykiater.

Behandlingstidens längd

• Oftast långa behandlingstider (år).

Avslutande av behandlingen

• Sänk dosen gradvis för att undvika utsättningssymtom.

Rekommendationer avseende läkemedelsbehandling av ångestsyndrom baseras framför allt på studier som gjorts inom specialiserad psykiatrisk vård, där patientunderlaget, sjukdomspanoramat och behandlingssituationen oftast är en annan än i primärvården.

Symtomatisk tillfällig behandling vid akut ångest

Akut behov av ångestlindrande behandling är en vanlig sökorsak inom första linjens sjukvård. Behovet kan uppstå vid akut försämring i ångestsyndrom eller annat psykiatriskt tillstånd, vid stress- och krisreaktioner eller i insättningsfasen av antidepressiva. Akut symptomatisk behandling bör inte ersätta eller fördröja långsiktig, evidensbaserad behandling av grundtillståndet.

Vid lindriga till måttliga besvär bör man uppmuntra till icke-farmakologiska metoder för att avleda ångesten. Icke-farmakologiska metoder kan, utöver psykopedagogiska/psykoterapeutiska insatser, exempelvis vara:

• fysisk aktivitet
• socialt umgänge
• att sysselsätta sig med något man tycker om.

Patienter med svåra ångestsymtom och/eller kognitiva svårigheter har dock ofta påtagligt nedsatt förmåga att ta till sig och genomföra den typen av åtgärder. Tillfällig ångestlindrande läkemedelsbehandling blir då ändå nödvändig. Förutom att lindra obehagliga symtom kan behandlingen hjälpa patienten att orka ta itu med sina problem. 

De preparat som i produktresumén har indikation akut, symptomatisk ångestlindring är bensodiazepiner och antihistaminer (hydroxizin och prometazin). Båda dessa preparatgrupper kan ge allvarliga biverkningar och medföra andra risker. Det är ett avgörande skäl till att de ska användas med försiktighet.

Bensodiazepiner

Bensodiazepiner är inte indicerade för långtidsbehandling av ångestsyndrom. De har en akut och kortsiktig ångestlindrande effekt, men effekten avtar redan efter några veckors regelbunden behandling. Det finns en väldokumenterad risk för beroende- och toleransutveckling. Särskilt stor är denna risk hos personer med aktuellt eller tidigare beroende av andra substanser, såsom alkohol.

Regelbunden användning bör inte pågå mer än fyra veckor. Vid intermittent, ej dagligt intag tar det längre tid innan beroende och tolerans utvecklas. Vid förskrivning bör patienten informeras om risker och om att behandlingen är tillfällig. Man bör undvika att utfärda recept på bensodiazepiner om man inte kan följa upp patienten.

De olika bensodiazepinpreparaten skiljer sig beträffande:

• tid till tillslag
• halveringstid
• effektduration.

Snabbt tillslag ger större risk för tillvänjning. Lång halveringstid kan leda till ackumulation av preparatet hos äldre eller personer med nedsatt leverfunktion. Äldre är också mer känsliga för biverkningar av dessa preparat (se även avsnittet Symtomatisk tillfällig behandling till äldre nedan).   

Oxazepam har relativt lång tid till tillslag och kort halveringstid, och rekommenderas därför som förstahandspreparat vid tillfällig ångestlindring.

Antihistaminer

Till skillnad från bensodiazepiner har antihistaminer ingen specifikt ångestdämpande effekt. Deras sedativa effekt kan vara av värde vid ångest, särskilt om de tas till kvällen. Förskrivningen av dessa preparat har ökat på senare år, troligen till följd av ökad restriktivitet i förskrivning av bensodiazepiner. Fördelen med preparaten är att de inte är beroendeframkallande. Dock har preparaten andra nackdelar jämfört med oxazepam, som är det bensodiazepinpreparat som rekommenderas i första hand.

Den långverkande sedativa effekten hos antihistaminer kan ge besvärande trötthet, även ”dagen efter.” Preparaten har antikolinerga biverkningar och överdos kan orsaka dödsfall 

(16)

. Därför  bör antihistaminer förskrivas med försiktighet. Till äldre patienter bör dessa preparat undvikas helt, bland annat på grund av antikolinerga biverkningar. Mer information finns på sidan Läkemedelsbehandling för äldre .

Symtomatisk tillfällig behandling till äldre

För tillfällig ångestlindring finns få lämpliga farmakologiska behandlingar. Äldre patienter bör enligt Läkemedelsverket inte behandlas med hydroxizin på grund av risken för QT‍-‍förlängning och ventrikulär arytmi. Om behandlingen inte kan undvikas bör den maximala dygnsdosen inte överskrida 50 mg.

Prometazin och alimemazin bör undvikas på grund av antikolinerga effekter. Bensodiazepiner ökar risk för fall genom muskelavslappnande effekter och ataxi.

Vid svår ångest där andra behandlingsalternativ uttömts är försiktiga doser av kortverkande bensodiazepiner det minst dåliga alternativet. Efterfråga alltid tidigare beroende av bensodiazepiner eller alkohol. Vid sådan historik är risken för tolerans- och beroendeutveckling stor och bensodiazepiner bör undvikas.

Av bensodiazepiner är oxazepam förstahandsval till äldre på grund av dess korta halveringstid och avsaknad av aktiva metaboliter. Långverkande bensodiazepiner som diazepam är olämpliga och bör undvikas.

För motiverade patienter är det fullt möjligt att utan negativa konsekvenser trappa ned långvarig behandling med bensodiazepiner. Stor försiktighet behöver iakttas, även vid låga startdoser. Alltför snabb dosminskning kan framkalla svår ångest, depression och till och med delirium. En tumregel kan vara att minska dosen med 25 % varannan vecka. 

Långsiktig läkemedels­behandling av ångest­syndrom

Behandling till vuxna

Antidepressiva läkemedel har ingen akut ångestlindrande effekt, utan tas kontinuerligt under längre tid. Behandlingsmålet är långsiktigt mildrande eller förebyggande av ångestsymtom.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) genomförde en systematisk litteraturöversikt 2005 och fann starkt stöd för effekt av olika selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI) vid samtliga ångestsyndrom utom specifik fobi, se avsnitt Läkemedelsbehandling vid olika ångestsyndrom på denna sida 

(9) (10)

 . Evidensläget har inte ändrats sedan dess och SSRI är förstahandsval vid farmakologisk behandling av ångestsyndrom 

(17)

.

Olika SSRI skiljer sig något avseende godkänd indikation i produktresumén. Såväl i Sverige som internationellt rekommenderas dock i första hand oftast sertralin och escitalopram. Det baserar sig på en sammanvägd bedömning av för- och nackdelar med preparaten ur en rad synvinklar och inte bara godkänd indikation och evidensstyrka för effekt 

(17)

.

Vid behandlingsval är det viktigt att beakta de skillnader som finns mellan olika preparat gällande biverkningar, komplikationer och toxicitet. På sidan Komplikationer finns mer information om biverkningar, komplikationer och toxicitet. 

Information om behandlingsval för barn och ungdomar finns på sidan Läkemedelsbehandling till barn och ungdomar.

Läkemedels­­behandling vid olika ångest­syndrom

Vid utebliven effekt eller biverkningar av SSRI

Vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar av ett SSRI, kan man antingen pröva ett annat SSRI eller ett serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), i första hand venlafaxin, som i låga doser väsentligen fungerar som ett SSRI. Duloxetin har mer begränsad dokumentation och har i produktresumén indikation enbart vid generaliserat ångestsyndrom.

Vid några av ångestsyndromen finns evidens även för övriga antidepressiva läkemedel. För mer information se avsnitt Läkemedelsbehandling vid olika ångestsyndrom. 

Övriga farmakologiska behandlingar

Pregabalin

I de senaste nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen har behandling med pregabalin lägsta prioritet. Medlet kan ses som ett sistahandsalternativ i utvalda och svåra fall där andra rekommenderade åtgärder varit otillräckliga. Ett viktigt skäl till det är att pregabalin visat sig ha missbruks- och beroendepotential.

Pregabalin är sedan 2018 narkotikaklassat. Beroendeutveckling ses framför allt hos individer med aktuellt eller tidigare beroende av andra substanser, såsom bensodiazepiner och alkohol. Man bör undvika förskrivning om patienten har en historik av substansbruk 

(8) (17) (18)

. Pregabalin subventioneras enbart om behandling med SSRI och SNRI har misslyckats.

Växtbaserade läkemedel och naturläkemedel

Det finns inga växtbaserade läkemedel eller naturläkemedel som har en klarlagd effekt vid ångestsyndrom.