Diagnosspecifik behandling
Vid läkemedelsbehandling ska behandling av separationsångest, generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, social ångest, tvångssyndrom, posttraumatisk stressyndrom även inkludera psykoterapeutisk behandling. Specifik fobi ska inte behandlas med läkemedel.
Kognitiv beteendeterapi (KBT) är effektiv vid behandling av separationsångest och effekten kvarstår vid uppföljningar upp till två år. Flera olika selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har också dokumenterad effekt vid separationsångest men indikationen är inte godkänd.
Behandling av barn och ungdomar med SSRI innebär också speciella problem. Läs mer i avsnittet Risker och biverkningar på sidan Läkemedelsbehandling till barn och ungdomar.
I behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket 2016 rekommenderas som läkemedelsbehandling SSRI eller SNRI samt KBT
(17).
Följande rekommenderas inte:
- Bensodiazepiner rekommenderas inte på grund av den beroendeframkallande effekten.
- Buspiron rekommenderas inte på grund av bristfällig dokumentation.
GAD är ofta ett långvarigt, ibland kroniskt tillstånd, varför läkemedelsbehandlingen kan bli långvarig
(8) (17).
Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
SSRI är den bäst tolererade farmakologiska behandlingen vid paniksyndrom. Låg startdos och långsam dosökning minskar risken för initial, övergående, ångestförstärkning. Dosen kan sedan under 2–3 veckor höjas successivt så att man når bästa behandlingsresultat.
För till exempel escitalopram kan det innebära en initial dosering om 5 mg/dygn. Optimal dosering är 10-15 mg/dygn. Måldosen varierar dock från patient till patient och ibland kan det dröja upp till 8 veckor innan man upplever effekt av behandlingen.
Klomipramin
Klomipramin, ett tricykliskt antidepressivum (TCA), är ett alternativ vid behandling av paniksyndrom. Behandling inleds med låg dos, 10 mg/dygn. Man kan ofta nå effekt vid en dos på 25-100 mg/dygn, det vill säga betydligt lägre doser än de som används vid depressionsbehandling. TCA och SSRI anses normalt jämbördigt effektiva på gruppnivå. Generellt är dock biverkningarna, till exempel antikolinerga, mer uttalade än vid behandling med SSRI. SSRI är därför förstahandsval. Om patienten inte svarar på behandling med SSRI kan dock klomipramin vara ett andrahandsalternativ. Vid förskrivning bör man beakta riskerna vid överdos (se Komplikationer nedan).
Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI)
Även SNRI-preparatet venlafaxin är indicerat vid paniksyndrom. Det rekommenderas att en dos på 37,5 mg/dygn venlafaxin i depåform används i 7 dagar. Dosen ska sedan ökas till 75 mg/dygn.
Patienter som inte svarar på dosen 75 mg/dygn kan ha nytta av dosökningar upp till högst 225 mg/dygn. Dosökningar kan göras i intervall på 2 veckor eller mer. Vid förskrivning bör man beakta riskerna vid överdos (se sidan Komplikationer).
Behandlingstid
Vid paniksyndrom blir behandlingsperioderna ofta långa. Patienten bör ha varit fri från symtom i ett år innan dosen försöksvis långsamt sänks och preparatet eventuellt sätts ut helt.
Om social ångest är begränsad till några få situationer som inte är så vanligt förekommande i personens vardag, till exempel att tala inför publik, kan man pröva tillfällig läkemedelsbehandling med betablockerare. Exempelvis 20–40 mg propranolol cirka en timme före den fruktade situationen. I de flesta fall är den sociala ångesten dock så pass generaliserad att kontinuerlig behandling krävs.
SSRI har väldokumenterad effekt vid social ångest. Även SNRI-preparatet venlafaxin har indikation. Rekommenderad startdos för venlafaxin i depåform är 75 mg 1 gång/dag. Det finns inga belägg för att högre doser medför någon ytterligare nytta. Vid förskrivning bör man beakta riskerna vid överdos. Läs mer i avsnittet Toxicitet på sidan Komplikationer.
Moklobemid är en monoaminooxidashämmare som även den är godkänd för behandling av social fobi. För närvarande ska dock inte moklobemid förskrivas till barn då det saknas klinisk erfarenhet av sådan behandling. Moklobemid ger vanligen mindre sexuella biverkningar än SSRI.
Social ångest är ett kroniskt tillstånd. Därför kan man behöva behandla under lång tid.
Vid specifik fobi brukar beteendeterapi med systematisk exponering för de fruktade situationerna ge mycket goda resultat. Av detta skäl har farmakologisk behandling av specifik fobi inte studerats i någon större utsträckning och inget preparat har godkänd indikation. Tillfällig medicinering med ångestdämpande preparat brukar inte hjälpa även om undantag finns.
SSRI
Vid farmakologisk behandling är SSRI-preparat förstahandsval och har god effekt. Dosen trappas upp successivt tills full effekt uppnås, vilket kan ta flera veckor. Effekten kvarstår vid långtidsbehandling. Efter ett års behandling med full effekt, kan man eventuellt försöka minska dosen.
Klomipramin
Ett behandlingsalternativ är klomipramin 75–250 mg/dygn. Effekten är minst jämförbar med effekten av SSRI-preparaten. Tyvärr är biverkningarna ofta påtagliga, vilket begränsar användningen. Vid förskrivning bör man beakta riskerna vid överdos. För mer information se avsnitt Toxicitet på sidan Komplikationer.
SSRI
SSRI reducerar förekomsten av ”flashbacks” och undvikande, och behandlingsresultatet tycks vara oberoende av typ av trauma
(17).
Rekommendationen är att börja med en låg dos (till exempel sertralin 25 mg/dygn), vilken efter 1 vecka kan höjas till 50 mg/dygn. Vid otillräcklig effekt kan dosen av sertralin ökas med 50 mg/vecka till maxdosen 200 mg/dygn.