Sökresultat

Innehåll
Läkemedel

Sexuellt överförbara sjukdomar

Anders Blaxhult, Infektion/Venhälsan, Södersjukhuset, Stockholm
Petra Tunbäck, Verksamheten för Hud- och Könssjukvård, SU/Sahlgrenska, Göteborg

Inledning

Till begreppet STI – Sexually Transmitted Infections – hänförs en rad sjukdomar orsakade av bakterier, virus, protozoer, kvalster och löss. Spridningen sker oftast vid sexuellt umgänge. Aktuella agens är anpassade till den genitala miljön. Det är inte ovanligt att en individ är infekterad av flera agens. Vid en misstänkt eller påvisad könssjukdom är det därför viktigt att erbjuda patienten provtagning även för övriga könssjukdomar. Spridning av hiv, hepatit och syfilis kan även ske genom smittat blod och mor-barnsmitta. Även klamydia och gonorré kan överföras i samband med förlossningen.

Smittskyddslagen och sexuellt överförbara infektioner

De sexuellt överförbara infektioner som anges som allmänfarliga i smittskyddslagen (SML) är gonorré, klamydia, syfilis, hiv och hepatit. Inträffade fall av gonorré, klamydia, syfilis och hiv anmäls anonymt till smittskyddsläkaren med så kallad rikskod. Elektronisk anmälan kan göras via SmiNet.


Behandlande läkare är skyldig att ge förhållningsregler i syfte att hindra smittspridning samt utföra smittspårning, det vill säga sörja för att eventuellt smittade kontakter kommer in för undersökning. Kontroll av att kontakterna blir undersökta ska göras. Bristande efterlevnad av föreskrifterna, liksom om kontakten inte kommer för undersökning, anmäls till smittskyddsläkaren. Smittspårningen är central i försöken att minska spridningen av dessa sjukdomar. Undersökning vid misstanke om allmänfarlig sjukdom, liksom behandling som minskar smittsamheten, är kostnadsfri för patienten. Se vidare information om smittskyddslagen i referens 1.

Gonorré- och klamydiainfektion

Gonorré- och klamydiainfektioner ger likartade sjukdomsbilder. Okomplicerad infektion orsakar hos mannen uretrit med miktionssveda och flytningar från urinröret. Kvinnor får cervicit och/eller uretrit, vilket kan ge miktionssveda och underlivsflytning. Även mellanblödning och lågt sittande buksmärta kan förekomma. Anal infektion kan orsaka proktit. Hos mer än hälften av kvinnorna är klamydia symtomlös och för gonorré är andelen asymtomatiska 40–50 %. För män är motsvarande siffror vid uretral infektion cirka 40 % vid klamydia och cirka 10 % vid gonorré. Samtidig gonorré- och klamydiainfektion kan förekomma. Såväl gonorré- som klamydiainfektion kan ge komplikationer. Män kan få epididymit och kvinnor riskerar att få endometrit och salpingit.


Extragenitala komplikationer, som pneumoni eller ögoninfektion, kan uppkomma hos nyfödda genom smitta vid förlossningen. Även vuxna kan få konjunktivit av klamydia eller gonorré. Gonokocker kan även spridas till svalget, men infektion i svalget är oftast symtomlös. Klamydia kan också påvisas i svalget, men då ses nästan alltid en samtidig genital infektion. Hos män som har sex med män förekommer både klamydia och gonorré ungefär lika ofta i svalg, uretralt och i rektum, varför provtagning från samtliga dessa lokaler är nödvändig. I ovanliga fall kan gonorré ge en disseminerad infektion och septisk artrit. I sällsynta fall kan periappendicit eller perihepatit ses. Salpingit, orsakad av gonorré eller klamydia, kan medföra infertilitet samt ökad risk för extrauterin graviditet. Klamydia, men även gonorré, kan utlösa en reaktiv artrit (uroartrit).

Gonorré

Gonorré orsakas av Neisseria gonorrhoeae (gonokocker), en gramnegativ bakterie. Inkubationstiden är två till tio dagar och smitta kan ske via vaginalt, oralt eller analt samlag. Smittsamheten ligger på 60-70 % vid upprepade, oskyddade samlag med en infekterad partner. Antalet fall av gonorré i Sverige var högst 1970 med cirka 40 000 fall. Därefter sjönk antalet fram till 1997 (244 fall) varefter det åter har skett en ökning. År 2016 anmäldes 1 778 fall, andelen som smittats i Sverige var 68 %. Under 2017 anmäldes 2 533 fall av gonorré, en ökning med 42 procent jämfört med 2016, den största årliga ökningen hittills.


Provtagning för gonorré se Faktaruta 1 nedan.

Faktaruta 1. Provtagning för gonorré

Prov tas tidigast en vecka efter möjligt smittotillfälle, men kan tas tidigare vid symtom.

  • Molekylärbiologiska tester (nucleic acid amplification tests, NAATs) är nu tillgängliga, i princip, i hela landet. Sensitiviteten är högre än vid odling, men specificiteten är lägre. Första urinportionen används för män, för kvinnor används prov från vagina och/eller cervix. Rektalt prov kan tas via proktoskop alternativt blint cirka 3-4 cm upp i analkanalen. Bra resultat ses även när patienten själv tar det anala provet efter instruktion. Metoderna är ej ackrediterade för extragenitala lokaler. Vid positivt svar bör odling tas för resistensbestämning.
  • Odling. På män tas prov från uretra (1–2 cm in, rotera försiktigt), vid behov även från rektum (3–4 cm in). På kvinnor tas prov från uretra och, med hjälp av spekulum, från cervikalkanalen (glidmedel bör undvikas då det kan vara toxiskt för gonokockerna), samt vid behov från rektum.
  • Odlingsprov tas med provtagningspinne som stoppas i särskilt transportmedium.
  • Anamnes och klinik får styra övrig provtagning.
  • Svalgprov tas från bakre farynx och bägge tonsiller.
  • Vid misstanke om ögoninfektion tas prov från insidan av nedre ögonlocket.
  • Om man har möjlighet att ta direktprov från uretra, färga med metylenblått och mikroskopera, går det ofta att fastställa diagnosen direkt (gäller framför allt hos män). Ta dock alltid odling!

Behandling

Behandlingen bör skötas av, eller i samråd med, venereolog, och vid misstanke om salpingit ska gynekolog kontaktas. Behandlingen ges oftast som engångsdos och odlingssvar med resistensbestämning styr behandlingsvalet. 20 till 30 % av gonokockerna är penicillinasbildande. Sedan flera år har en ökad resistens mot kinoloner och nu även mot azitromycin noterats. Vid den senaste rapporteringen noterades resistens enligt följande: 19 % för ampicillin, 56 % för ciprofloxacin och 12 % för azitromycin. Nedsatt känslighet eller resistens sågs i 5 % av fallen mot cefixim samt i mindre än 1 % av fallen mot ceftriaxon. Även i de fall då känslighet för azitromycin föreligger, kan behandlingssvikt ses på engångsdos azitromycin 1 g. Högre dos (2 g) bör då ges, men denna dos ger ofta gastrointestinala biverkningar. Den tilltagande resistensen medför att gonorré blivit alltmer svårbehandlad och tyvärr har resistens börjat ses även mot cefalosporiner, den antibiotikagrupp vi nu använder som förstahandsbehandling.


Vid klinisk, epidemiologisk eller mikroskopisk misstanke om gonorré (innan resistensbestämning föreligger) ges i första hand ceftriaxon 0,5–1 g med lidokain intramuskulärt, se Terapirekommendation 1. I de nya europeiska riktlinjerna rekommenderas tillägg av azitromycin 2 g 2. Svenska venereologer har i nuläget valt att avvakta med denna kombinationsbehandling vid anogenital infektion, då vi i Sverige alltid utför resistensbestämning samt följer upp utläkning genom kontrollprov. Detta ställningstagande kan dock komma att ändras om resistensläget ändras. Vid gonorré i svalget rekommenderas dock ceftriaxon med lidokain 0,5 g samt azitromycin 2 g.


Alternativ till ceftriaxon är peroral behandling med cefixim 0,4 g (licenspreparat Suprax, Sanofi-Aventis, tabetter 400 mg) eller intramuskulär injektion med spektinomycin 2 g (licenspreparat Trobicin, Pfizer, 2 g). Ampicillinkänsliga gonokocker kan behandlas med till exempel amoxicillin 2 g i kombination med probenecid 1 g, probenecid fördröjer utsöndringen av penicilliner genom njurarna. Vid känslighet för kinoloner, kan behandling ges i engångsdos med ciprofloxacin 0,5 g. För behandling av disseminerad infektion se riktlinjer från den amerikanska myndigheten Centers for Disease Control and Prevention, CDC 3.


Vid behandling av svalggonorré ges preparat efter resistensmönster. Spektinomycin har dock dålig effekt, trots känslig stam. Ceftriaxon 0,5 g med lidokain intramuskulärt har god effekt.


Gonorrékonjunktivit behandlas i samråd med ögonläkare och man brukar ge ceftriaxon 500 mg intramuskulärt under tre dagar.


Patientens aktuella sexualpartners behandlas efter provtagning, medan övriga kontakter behandlas utifrån klinisk bild och provtagningsresultat.

Kontrollprov tas alltid efter behandling. Vid kvarvarande symtom rekommenderas odling 3-7 dagar efter avslutad behandling. Kontrollprov på asymtomatisk patient kan göras med NAAT (nucleic acid amplification test) två veckor efter avslutad behandling. Enligt smittskyddslagen får man ha skyddat samlag under behandlingen, förutsatt att partnern först informerats om att man är smittad med gonorré. Dock är avhållsamhet att föredra, tills behandlingen är klar och kontrollprovet är negativt, för att undvika smittrisken.

Terapirekommendation 1. Behandling av sexuellt överförbara sjukdomar.
Baserat på nationella och internationella riktlinjer.

Anogenital gonorré
Engångsbehandling efter resistensmönster:

Ceftriaxon 0,5–1 g med lidokain intramuskulärt
Cefixim 0,4 g (licenspreparat Suprax, Sanofi-Aventis, tabletter 400 mg)
Amoxicillin 2 g i kombination med probenecid 1 g
Spektinomycin 2 g intramuskulärt (licenspreparat Trobicin, Pfizer, 2 g)
Gonorré i svalg
Ceftriaxon 0,5 g med lidokain intramuskulärt
i kombination med azitromycin 2 g
Klamydiainfektion
Tetracyklinpreparat i 7–10 dagar, se avsnittet Klamydiainfektion.
Azitromycin 1 g som engångsdos ges endast i enstaka undantagsfall, framför allt vid misstanke om dålig följsamhet.

Genital herpesinfektion
(Dosering vid nedsatt immunförsvar se respektive produktresumé/Fass-text)

Förstagångsutbrott
Valaciklovir 0,5 g 2 gånger/dag i 5–10 dagar
Aciklovir 0,2 g 5 gånger/dag eller 0,4 g 3 gånger/dag
eller famciklovir 0,25 g 3 gånger/dag i 5 dagar
Recidiverande lindrig
Peroral behandling behöver inte ges
Recidiverande plågsam
Valaciklovir 0,5 g 2 gånger/dag, aciklovir 0,2 g 5 gånger/dag
eller 0,4 g 3 gånger/dag
alternativt famciklovir 0,25 g 2 gånger/dag i 3 dagar
Recidiverande, plågsam
med täta recidiv
Överväg suppressionsbehandling med aciklovir 0,4 g 2 gånger/dag
eller valaciklovir 0,5 g/dag
Genital papillomvirus-
infektion
Eventuell behandling ges i samråd med patienten,
vid lindriga besvär kan behandling avvaktas.
Podofyllotoxin lösning eller kräm utvärtes morgon och kväll i 3 dagar,
därefter uppehåll med behandlingen i 4–7 dagar.
Imikvimod kräm utvärtes 3 gånger i veckan.
Kirurgisk excision/destruktionsbehandling.
Syfilis, ulcus molle,
lymfogranuloma venereum
Remiss till/samråd med venereolog
Hiv-infektion
Specialistfall
Mycoplasma genitalium-infektion
Azitromycin 500 mg första dagen, därefter 250 mg/dag i 4 dagar

Klamydiainfektion

Genital klamydiainfektion orsakas av bakterien Chlamydia trachomatis, en intracellulär gramnegativ bakterie som inte kan odlas på sedvanliga substrat. Inkubationstiden är vanligen en till tre veckor och smitta sker framför allt via vaginalt eller analt samlag. Bakterien påvisas i första hand genom molekylärbiologisk teknik (NAAT), vilken har hög sensitivitet om provet tas på rätt sätt och analyseras med ackrediterade tester. Bakterien kan även påvisas vid odling på celler. Sedan 1998 har en kraftig uppgång av antalet fall skett till 47 129 fall år 2007. Under 2017 rapporterades 33 715 fall av klamydiainfektion vilket är en minskning med sju procent jämfört med 2016. Vissa genotyper av Chlamydia trachomatis kan orsaka den ovanligare sjukdomen lymfogranuloma venereum (LGV), som oftast yttrar sig som proktit. För att påvisa LGV krävs typning av klamydiabakterien, vilket kan utföras på Akademiska sjukhuset i Uppsala.


Provtagning för klamydia se Faktaruta 2.


I flera landsting kan man beställa klamydiatest gratis via nätet och sedan skicka in ett prov. Klamydiatest finns också att köpa på apotek, detta test påvisar dock enbart genital infektion och ej infektion i svalg eller rektum. Vid positivt resultat är man skyldig att söka sjukvård för behandling och smittspårning.

Behandling

Klamydiabakterien är känslig för tetracykliner, makrolider och vissa kinoloner. Behandling ges i första hand med tetracykliner. Azitromycin som engångsdos kan ges vid risk för bristande följsamhet vid längre antibiotikakur, men är sämre ur ekologisk synvinkel. Denna behandling ökar dessutom risken för att eventuellt samtidigt förekommande Mycoplasma genitalium utvecklar resistens mot azitromycin och bör därför användas mycket restriktivt.

  • Doxycyklin 0,2 g första dagen, därefter 0,1 g/dag i åtta dagar. I Nordamerika och övriga Europa rekommenderas doxycyklin 0,1 g 2 ggr/dag i sju dagar. Svenska studier har dock visat att behandling i nio dagar, enligt ovan, också är effektiv 4.
    Vid stark UV-exposition ska nedanstående alternativ i stället användas primärt.
  • Lymecyklin 0,3 g 2 gånger/dag i 10 dagar
  • Azitromycin 1 g som engångsdos, ges endast i undantagsfall
  • Erytromycin 0,5 g 2 gånger/dag i 10 dagar, ger dock ofta gastrointestinala biverkningar
  • Till gravida kvinnor rekommenderas under första trimestern doxycyklin och från och med andra trimestern azitromycin (doser se ovan). Även amoxicillin 0,5 g 3 gånger/dag i sju dagar kan ges. Kontrollprov bör tas tidigast tre veckor efter avslutad behandling. För mer information se referenser 5, 6.

Återbesök för kontroll av att infektionen är läkt är inte obligatoriskt, men kan vara av värde främst för att följa upp kontaktspårningen. Görs analys av proverna med NAAT bör eventuellt kontrollprov inte tas förrän tidigast tre veckor efter behandlingens slut på grund av risken för falskt positiva resultat. På gravida kvinnor rekommenderas dock alltid kontrollprov efter behandling av klamydia.


Partner i pågående relation liksom annan partner med infektionssymtom behandlas efter provtagning utan att provtagningsresultatet inväntas.


Den allvarligaste komplikationen till klamydiainfektion är salpingit och behandlingen av denna bör skötas av, eller i samråd med, gynekolog. Män kan få epididymit vid klamydiainfektion och yngre män med epididymit bör få klamydiabehandling direkt efter provtagning. Epididymit, salpingit och även konjunktivit kan kräva längre tid eller högre dos vid behandling.

Faktaruta 2. Provtagning för klamydia

Provtagningsteknik och provtagningsmaterial är beroende av vilken analysteknik laboratoriet använder. Prov bör tas tidigast en vecka efter möjligt smittotillfälle.

  • På män tas urinprov, första urinportionen, för NAAT. Patienten bör helst inte ha kissat 1–2 timmar före provtagningen.
  • Även pinnprov från 2 cm in i uretra kan tas på män. Vid behov tas prov från rektum, gärna via proktoskop.
  • På kvinnor kan prov från cervix och vagina tas, men slidprov ensamt, även taget av kvinnan själv, har likvärdig säkerhet och kan därför användas. Urinprov ensamt har inte lika hög sensitivitet. Vid behov tas rektalt prov, gärna via proktoskop.
  • Vid misstanke om ögoninfektion tas prov från insidan av nedre ögonlocket.
  • Eventuellt svalgprov tas från bakre svalgväggen och tonsilloger.

Mycoplasma genitalium-infektion

Studier har visat att detta är en sexuellt överförd infektion och symtombilden liknar den man ser vid klamydiainfektion. Mycoplasma genitalium kan orsaka uretrit, cervicit och även uppåtstigande infektion, men frekvensen av komplikationer är ännu inte helt kartlagd. M. genitalium har i studier vid STI-mottagning visats vara nästan lika vanligt förekommande som klamydia. Bakterien kan inte odlas utan påvisas med NAAT. Som prov tas första urinportionen och kompletteras hos kvinnor med pinnprov från cervix eller vagina.


Vid infektion med M. genitalium brukar tetracyklinbehandling inte ge utläkning. Studier har visat att behandling med azitromycin (0,5 g första dagen och därefter 0,25 g/dag i fyra dagar) är effektiv. Resistensen mot azitromycin har dock ökat i Sverige de senaste åren. Möjlighet till resistensbestämning finns tillgänglig i Sverige, till exempel i Stockholm och Malmö. Användandet av azitromycin 1 g som engångsdos har bidragit till resistensutvecklingen och denna dosering bör därför undvikas. Vid resistens mot azitromycin rekommenderas moxifloxacin 400 mg/dag i 7 dagar.


Aktuell(a) partner i en pågående relation provtas och behandlas, övriga partner handläggs utifrån provresultat.

Andra genitala infektioner

Ospecifik uretrit och cervicit

Kända orsaker till uretrit och cervicit är således klamydia, gonorré och även Mycoplasma genitalium, medan provtagning för dessa agens är negativ vid så kallad ospecifik infektion som utgör 30–40 % av alla uretriter på svenska STI-mottagningar. Andra orsaker till uretrit och cervicit är herpes simplex-virus, se även avsnittet Genital herpes nedan, och vid uretrit kan även Trichomonas vaginalis, Neisseria meningitidis och eventuellt adenovirus och Ureaplasma urealyticum påvisas. Även kondylom, balanit, strikturer och främmande kropp kan orsaka uretrit.


Ospecifik uretrit brukar behandlas med tetracykliner (till exempel doxycyklin 0,2 g första dagen, därefter 0,1 g/dag) i 9–10 dagar i samma dosering som vid klamydiainfektion. Utläkningen är sämre än vid klamydiauretrit och ibland får man höja doseringen (till exempel doxycyklin 0,1 g 2 gånger/dag), förlänga behandlingstiden till 14 dagar eller byta preparat. Det är bra om fast partner undersöks.

Trikomonaskolpit

Trikomonaskolpit behandlas i kapitlet Allmän gynekologi, tabell 1.

Genital herpes

Genital herpes är en vanlig sjukdom. Upp till var femte sexuellt aktiv svensk är smittad, men många har inga besvär. Herpes genitalis orsakas av herpes simplex-virus typ 1 eller typ 2. Inkubationstiden för primärinfektion är i medel en till två veckor.


Smärtsamma blåsor uppkommer vanligast i vulva eller på preputium och övergår snabbt i sår. Svullna ömmande adeniter i ljumskarna är vanligt och många får också allmänsymtom.


Viruset stannar sedan kvar i kroppen och kan ge upphov till recidiverande genital herpes. Denna är betydligt vanligare vid infektion med typ 2-virus än typ 1. Vid recidiv blir symtomen betydligt lindrigare och i regel med kortare duration än vid primärinfektionen. Många noterar prodromalsymtom från några timmar upp till någon dag innan herpesskovet. Prodromalsymtomen yttrar sig som en brännande, svidande känsla inom området där blåsorna sedan uppträder.


Herpes smittar då det finns blåsor eller sår, men asymtomatisk virusutsöndring mellan skoven förekommer med smittrisk som följd. Patienter med genital herpes är ofta i behov av mycket information och vid förstagångsinfektion kan patienten erbjudas ett återbesök, gärna tillsammans med partner.

Behandling

Vid förstagångsinfektion (primärinfektion) rekommenderas peroral behandling i fem till tio dagar med valaciklovir 0,5 g 2 gånger/dag, aciklovir 0,2 g 5 gånger/dag eller 0,4 g 3 gånger/dag eller famciklovir 0,25 g 3 gånger/dag, se också Terapirekommendation 1. Behandlingseffekten är likvärdig och preparatvalet styrs av dosering och kostnad. Effekten av behandlingen blir bättre ju tidigare den sätts in. Vid behov ges smärtstillande medel peroralt eller lokalt.


Vid recidiverande genital herpes kan tidigt insatt behandling (under prodromalstadiet eller inom ett dygn) ha effekt genom att reducera skovets längd och svårighetsgrad. Recidivtendensen påverkas dock inte. Följande läkemedel ges i tre dagar: valaciklovir 0,5 g 2 gånger/dag, aciklovir 0,2 g 5 gånger/dag eller 0,4 g 3 gånger/dag alternativt famciklovir 125 mg 2 gånger/dag.


Lokal antiviral behandling har ingen plats vid behandlingen av genital herpes.


Vid plågsam, tätt recidiverande genital herpes kan suppressionsbehandling ges, varvid de flesta blir helt eller nästan helt fria från herpesutbrott under behandlingen. Ofta ges behandling under sex månader och man gör sedan ett avbrott för att se om recidiven återkommer lika tätt. Suppressionsbehandling ges med aciklovir 0,4 g 2 gånger/dag eller valaciklovir 0,25 g 2 gånger/dag alternativt 0,5 g 1 gång/dag. Innan behandling påbörjas bör diagnosen ha verifierats virologiskt.


Biverkningar av dessa preparat är ovanliga. För mer information se referenserna 6 och 7.

Genital papillomvirusinfektion (kondylom)

Kondylom är en genital human papillomvirusinfektion (HPV) som är vanligast hos yngre, men kan ses i alla åldrar. Kondylom orsakas framför allt av HPV-typerna 6 och 11. Inkubationstiden anges till två till fyra månader men kan vara längre. Kondylomen kan vara flikiga och spetsiga, men även papulösa eller platta. Som andra vårtor försvinner kondylomen spontant, men det kan ta år. Genital papillomvirusinfektion med andra HPV-typer, framför allt de onkogena 16 och 18, kan ge upphov till genital dysplasi och cancer, framför allt cervixcancer.

Behandling

Någon kausal behandling finns inte. Kondylomen kan avlägsnas i lokalanestesi genom kauterisering, laserbehandling, klippning eller frysning.


Genitala vårtor hos män kan penslas med podofyllotoxin-lösning 5 mg/ml. Patienten behandlar sig 2 gånger/dag under 3 dagar och med 4-7 dagars intervall så länge vårtorna är kvar. Det kan behövas upp till 3-4 behandlingsperioder för att vårtorna ska försvinna. Podofyllotoxinbehandling har bäst effekt på glans och preputiets insida, och sämre effekt längre ned på penisskaftet där huden är tjockare. Vid perianala kondylom är behandling med pensling svår att genomföra.


Kondylom på yttre genitalia hos kvinnor kan behandlas med podofyllotoxin lösning på samma sätt som hos män, men det kan vara svårt att genomföra behandlingen även med spegel. Om lösning appliceras på normal hud och slemhinna kan irritation och sårbildning uppträda. För att minska risken för detta kan svagare beredning med podofyllotoxin, kräm 0,15 %, användas av kvinnor. Denna appliceras på samma sätt som lösningen. Krämen kan vid behov även ges till män och användas vid perianala kondylom.


På grund av podofyllotoxinets cytotoxiska egenskaper får behandling inte ske under graviditet.

Imikvimod är en immunmodulerande substans som genom påverkan på cytokiner kan ge läkning av kondylom. Imikvimod kräm 5 % appliceras på kvällen, 3 gånger/vecka, lokalt på vårtorna tills de är borta. Krämen avlägsnas efter 6–10 timmar med tvål och vatten. Längre tids behandling än fyra månader rekommenderas inte. Effekten är bättre på kvinnor än på män. Biverkningar i form av irritation och sveda kan uppträda och en nackdel med preparatet är den höga kostnaden.


Kondylom på portio och i vagina handläggs av gynekolog. Se även kapitlet Allmän gynekologi, tabell 1.


Flera vacciner mot HPV finns nu tillgängliga, bland annat Gardasil och Cervarix. I båda dessa vaccin ingår de renade viruslika partiklarna (VLP) från ett kapsidprotein hos de onkogena HPV-typerna 16 och 18. I det ena vaccinet ingår även VLP från HPV 6 och 11. Vaccinerna är i huvudsak testade på unga kvinnor, men studier utförs även på unga män. Vaccinet har i de första studierna visat på hög skyddseffekt mot ingående HPV-typer, både avseende genitala vårtor och cervikal intraepitelial neoplasi.

HPV-vaccination av flickor ingår nu i det allmänna svenska vaccinationsprogrammet, se även kapitlet Vaccination av barn och ungdomar, avsnittet Det svenska vaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndigheten har 2017 föreslagit till regeringen att vaccination mot HPV även bör erbjudas pojkar inom det allmänna vaccinationsprogrammet.

Syfilis (lues, hård schanker)

Syfilis orsakas av spiroketen Treponema pallidum. Sjukdomen är mångfacetterad och anses smittsam det första året efter smitta (tidig syfilis) och är allmänfarlig enligt SML. Antalet anmälda fall av syfilis har varit lågt under flera år och det har då i regel rört sig om utlandssmitta. Syfilis är dock betydligt vanligare i till exempel Ryssland och Baltikum. Under senare år har en ökning skett i Sverige, framför allt hos män som haft sex med män. Under 2017 rapporterades 389 fall av syfilis, varav 229 smittade i Sverige. Det är en ökning med 11 procent jämfört med 2016. Folkhälsomyndighetens sjukdomsstatistik.


Syfilisinfektionen kan förlöpa utan symtom, men även debutera som ett oömt sår genitalt/oralt med samtidiga hårda, oömma adeniter, så kallad primär syfilis. Inkubationstiden är två veckor till tre månader. Efter någon månad läker såret ut och därefter uppträder ett exantem, eventuellt med allmänpåverkan (sekundär syfilis), för att sedan gå över i ett asymtomatiskt latent stadium. Efter många år kan allvarliga komplikationer inträffa med skador på CNS, hjärta och blodkärl (tertiär syfilis). Vid misstanke om CNS-engagemang rekommenderas lumbalpunktion.


Vid primär, sekundär och tidig latent syfilis är smittspårning och anmälan obligatorisk. Positiv syfilisserologi (utan typiska symtom eller tydlig anamnes) kan vara svårtolkad, men om två eller fler tester är positiva och patienten inte tidigare är behandlad för syfilis bör behandling sannolikt ges. Positiv syfilisserologi orsakad av syfilis kan inte skiljas från det serologiska svaret vid icke-veneriska treponematoser (yaws, pinta) och behandling får här ske på samma sätt (se nedan). Se även Faktaruta 4.

Behandling

Syfilisbehandling och efterföljande kontroller bör skötas av, eller i nära samarbete med, venereolog eller infektionsläkare.


Penicillin är förstahandsmedel vid behandling av syfilis. Tidig syfilis (< 1 år från smittotillfället) behandlas med benzatinpenicillin (licenspreparat Tardocillin, Infectopharm, 300 000 E/ml) 2,4 miljoner enheter intramuskulärt vid ett tillfälle, medan sen syfilis (> 1 år) behandlas med 3 injektioner. Dessa tre injektioner ges med en veckas mellanrum. Även intramuskulär injektion med prokainpenicillin (licenspreparat Penicillinprokain, Rosco) kan ges dagligen i 10 dagar vid tidig syfilis och i 15 dagar vid sen syfilis. Vid känd eller misstänkt penicillinallergi ges doxycyklin 0,1 g 2 gånger/dag i 14 dagar vid tidig syfilis och i 28 dagar vid sen syfilis.


Efter första penicillininjektionen kan Herxheimers reaktion uppträda. Patienten får då feber, sjukdomskänsla och frysningar. Reaktionen får inte misstolkas som överkänslighetsreaktion mot penicillin och den kuperas lätt med paracetamol.


Efter behandlingen kontrolleras patienten efter 3, 6 och 12 månader varvid titrarna för serologiska prov följs. Vid behov tas kontrollprov även efter 24 månader. Vid behandling av en tidig syfilisinfektion blir de ospecifika serologiska testerna negativa inom ett till två år. Om behandlingen sätts in senare sjunker titrarna oftast, men kvarstår positiva i flera år. De specifika testerna brukar förbli positiva efter behandling och dessa kan inte användas för att följa behandlingseffekten.

Faktaruta 4. Diagnostik av syfilis

  • I primärstadiet kan spiroketer påvisas i såret genom direktmikroskopi eller PCR-teknik.
  • De serologiska testerna, både ospecifika tester (VDRL - Venereal Disease Research Laboratory, RPR - Rapid Plasma Reagin) och specifika tester (TPPA - Treponema pallidum particle agglutination assay, TPHA- Treponema pallidum hemagglutination assay, Treponema screen) blir vanligen positiva inom tre månader efter smittotillfället. Vid risk för smitta – följ patienten i tre till fyra månader, i sex månader om antibiotikabehandling givits av annan anledning, då detta kan fördröja antikroppssvaret.

Ulcus molle

Ulcus molle (chancroid) orsakas av Haemophilus ducreyi. Vid ulcus molle ses genitala sår, ofta multipla och ömmande, samt lokala suppurativa adeniter. Ulcus molle är mycket sällsynt i Sverige

Lymfogranuloma venereum

Lymfogranuloma venereum (LGV) orsakas av Chlamydia trachomatis genotyp L. Vid LGV ses ett solitärt anogenitalt sår, svullna lymfkörtlar med risk för fistelbildning och/eller proktit. För att påvisa LGV krävs typning av klamydiabakterien, vilket kan utföras på Akademiska sjukhuset i Uppsala. LGV har ökat sedan början av 2000-talet och i Sverige har LGV-fall rapporterats sedan 2004. Smittan ses framför allt inom gruppen män som har sex med män, och LGV ger där oftast en aggressiv proktit. År 2014 rapporterades 33 fall.

Infestationer

Skabb (scabies) och flatlöss (Pediculosis pubis) kan spridas genom sexuella kontakter. Annan samtidig STI är inte ovanlig. Beträffande behandling se kapitlet Hudsjukdomar, avsnittet Ektoparasiter.

Hiv

Introduktionen av modern kombinationsbehandling av hiv har inneburit att sjukdomen ändrats från en fatal till en kronisk och oftast stabil sjukdom. Den genomsnittliga livslängden för hiv-infekterade patienter med välfungerande stabil antiviral behandling beräknas vara i paritet med icke-infekterades. Den dominerande smittvägen för hiv är sexuell kontakt, med risk såväl vid genitalt, analt som oralt samlag. Smitta förekommer även via sprutdelning och från mor till barn i samband med graviditet, förlossning och amning.

Hiv-prevalensen i Sverige är förhållandevis låg. Till och med 2016 hade totalt drygt 12 000 personer infekterade med hiv rapporterats i Sverige. Drygt 7 000 patienter lever med diagnostiserad hiv i Sverige idag och kontrolleras på landets infektionskliniker. Till detta kommer ett mörkertal som beräknas vara i storleksordningen 500 personer.

Antalet nyrapporterade fall av hiv har i Sverige legat relativt konstant de senaste åren med 400-500 nya fall per år. Av samtliga 430 rapporterade fall 2016 var 47 % smittade genom heterosexuell kontakt och 31 % genom sex mellan män. Sex procent var smittade via injektionsmissbruk och enstaka personer rapporterar mor-barnsmitta eller smitta via blodtransfusion före ankomst till Sverige. Av alla anmälda fall 2016 bedöms 80 % ha smittats utomlands, ofta i länder med hög förekomst av hiv, medan 16 % (67 personer) bedöms ha blivit smittade i Sverige. Antalet smittade i Sverige har minskat genom en effektiv hiv-behandling som förhindrar vidare smitta erbjuds alla, tillsammans med välfungerande partnerspårning som hittar tidigare odiagnostiserade. Av de 67 smittade i Sverige som diagnotiserades under 2016 var 52 % smittade vid sex mellan män, 30 % heterosexuellt och 13 % via injektionsmissbruk. Incidensen av hivinfektion var år 2017 434 fall, en oförändrad nivå sedan tidigare år.

För ett mindre antal personer har smittväg och smittland inte kunnat fastställas.

Ökningen av andra STI pekar på fortsatt sexuellt risktagande. Åtgärder för att öka kondomanvändning är angeläget, liksom missbruksvård med prevention inkluderande sprutbytesprogram och regelbunden hiv-testning.

Symtom

Ett par veckor efter smittotillfället utvecklar > 50 % symtom på en primär hiv-infektion, vanligtvis med feber, faryngit (ibland med ulcerationer i munslemhinna och svalg), lymfkörtelförstoring och utslag. Symtomen klingar oftast av inom en till två veckor, men ibland ses en allvarligare sjukdomsbild. Ibland förekommer neurologiska symtom som serös meningit och Guillain-Barrés syndrom. Bland obehandlade personer förlöper sedan hiv-infektionen utan symtom eller med ringa symtom under flera år tills antalet T-hjälparlymfocyter, CD4-celler, successivt minskat till så låga nivåer att opportunistiska infektioner och tumörer debuterar.


Diagnosen aids sätts när någon opportunistisk komplikation som klassats som aids-definierande fastställts, vilket sällan inträffar vid CD4-celltal > 200 x 106/l. Numera är det mycket ovanligt att aids utvecklas hos en patient med känd hiv-infektion eftersom behandling initieras direkt, innan immunförsvaret hunnit försämras. Däremot är det fortfarande inte ovanligt att patienter vars hiv-infektion inte tidigare upptäckts insjuknar i någon opportunistisk infektion och får diagnosen aids och hiv samtidigt. Ofta har dessa sent testade sökt sjukvården upprepade gånger med symtom förenliga med försämrat immunförsvar utan att diagnosen hiv ställts.


Tidiga tecken på bristande CD4-cellsfunktion är candidastomatit, bältros, seborroisk dermatit och hårig leukoplaki på tungan. Senare symtom att vara uppmärksam på är viktnedgång, uttalad trötthet, nattliga svettningar, recidiverande pneumonier, kronisk diarré samt opportunistiska infektioner och tumörer.


Det är viktigt att diagnosen hiv ställs så tidigt som möjligt, dels ur smittskyddssynvinkel, dels för att patienten ska kunna erhålla behandling innan immunförsvaret skadats så mycket att symtom och aids hunnit utvecklas. Primärvården och primärvårdsläkaren har en nyckelroll i att känna igen och misstänka hiv vid såväl primärinfektion som vid sena symtom på bristande immunfunktion hos tidigare odiagnostiserad hiv-infekterad patient. Se Faktaruta 5 nedan.

Faktaruta 5. Diagnostik av hiv

  • Serologiska test (ELISA) finns för påvisande av hiv i serum (så kallat hiv combotest) som påvisar både antikroppar och antigen.
  • Positiv ELISA konfirmeras av virologiska laboratorier med Western Blot/LIA.
  • Konfirmerande serologiskt test bör tas vid positivt prov.
  • Serologin blir oftast positiv inom ett par veckor efter smitta, men ett negativt prov bör kontrolleras sex veckor efter misstänkt exponering för att säkert utesluta smitta.
  • Testet detekterar både hiv-1 och hiv-2.
  • Vid stark klinisk misstanke om primär hiv-infektion kan provtagningen kompletteras med en PCR på hiv-RNA vilken är positiv något tidigare än serologiska tester.
  • Hiv-tester med snabbsvar, inom 30 minuter, används på en del mottagningar och vid uppsökande provtagning. Dessa tester har uppenbara fördelar men kräver en genomtänkt organisation för att ta hand om patienten vid ett positivt testresultat. Eftersom enbart antikroppar påvisas behövs åtta veckors uppföljning för att utesluta smitta vid misstänkt exponering.
  • Patienten ska alltid informeras om att hiv-test tas och den läkare som ordinerar provet har ansvar för hur ett hiv-positivt prov ska handläggas inklusive initial information till patienten.

Rekommendationen är att hiv-testa patienter som söker vård med symtom på så kallade indikatorsjukdomar, se Faktaruta 6, eftersom de har en förväntad hiv-prevalens > 0,1 % i europeisk population, se HIV in Europe. Primärvården har också en mycket viktig roll i det förebyggande arbetet med att minska smittspridningen av hiv och andra sexuellt överförbara infektioner samt i att bevaka att flyktingmedicinsk screening för bland annat hiv utförs.


Hiv-infekterade patienter bör kontrolleras på infektionsklinik av läkare som är väl insatta i ämnet.


Hiv anmäls enligt smittskyddslagen och alla patienter erhåller smittskyddsföreskrifter vilka bland annat inkluderar upplysningsplikt vid besök i sjuk- och tandvården 8. Upplysningsplikt föreligger också gentemot sexualpartner och kondom ska användas under hela samlaget. Vid välfungerande hiv-behandling betraktas smittorisken som minimal och sexuell smitta av hiv från behandlade patienter ses ej. Behandlande läkare kan ge individuella föreskrifter, till exempel borttagande av informationsplikt, till patienter med en välbehandlad infektion.

Faktaruta 6. Indikatorsjukdomar för hiv

  • STI, klamydia, gonorré, syfilis, genitalt sår
  • Tuberkulos
  • Lymfom, alla typer
  • Cervix- och analcancer/dysplasi
  • Herpes zoster vid ålder < 65 år
  • Hepatit B och C, akut eller kronisk
  • Mononukleosliknande symtom
  • Anemi, trombocytopeni och leukopeni i
    > 4 veckor
  • Seborroisk dermatit/oral candida

Behandling av hiv

Genom att kombinera flera olika läkemedel med aktivitet mot hiv kan replikationen hämmas och immunförsvaret återhämta sig. Vanligen används två nukleosidanaloger kombinerade med ett tredje preparat. Med dagens läkemedel är det dock inte möjligt att behandla bort viruset och risk finns att resistens utvecklas mot givna läkemedel. Patienten måste vara noga förberedd och informerad om potentiella biverkningar, interaktioner med andra läkemedel/naturläkemedel och vikten av god följsamhet med behandlingen.


Hiv-läkemedlen kan delas in i sex grupper utifrån verkningsmekanism, se Faktaruta 8.

Faktaruta 7. Indikationer för antiretroviral terapi vid hiv

Alla patienter bör erbjudas antiviral behandling. Vid hiv-diagnos i samband med allvarliga opportunistiska infektioner är det angeläget att snarast börja behandlingen. Vid symtomfri patient finns mer tid för psykologisk förberedelse och inhämtning av laboratoriesvar som kan påverka terapival.

  • Vid graviditet ges behandling till kvinnan, och i samband med förlossning till både kvinnan och barnet
  • Postexpositionsprofylax inom 36 timmar från säkerställd exposition

Faktaruta 8. Godkända anti-hivläkemedel indelade efter verkningsmekanism

NRTI (nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors)

NNRTI (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors)

Proteashämmare

Fusionshämmare

CCR5-hämmare

Integrashämmare

Kombinationspreparat

Vid framgångsrik terapi sjunker mängden hiv-RNA i plasma från 105–106 kopior/ml till < 20 kopior/ml. När virusreplikationen strypts bibehålls eller påbörjas återhämtningen av kroppens immunförsvar. Andelen och antalet CD4-celler stiger, vilket minskar risken för opportunistiska infektioner och tumörer.


Olika läkemedelskombinationer används vid behandling av hiv och behandlingen tenderar att bli mer och mer individualiserad där patientens tidigare behandling, biverkningar och virusets resistensprofil påverkar terapivalet.


Hiv-behandling ställer höga krav på patienten och det är av största vikt att följsamheten till behandlingen är mycket god. Redan efter några missade doser finns risk att läkemedelskoncentrationerna sjunker till nivåer där viruset får chansen att börja replikera igen. Vid replikation i närvaro av läkemedel i suboptimala koncentrationer, finns risk för utveckling av resistens.


Biverkningar var tidigare ett vanligt problem, till exempel gastrointestinala biverkningar, i form av illamående och diarré, liksom biverkningar från centrala nervsystemet med mardrömmar och yrsel. Dessa problem har minskat men risken för långtidsbiverkningar är ett potentiellt problem.


Vissa läkemedel kan ge metabola biverkningar med bland annat hyperkolesterolemi och risk för utveckling av kardiovaskulära biverkningar. Andra läkemedel kan öka risken för njurfunktionsnedsättning och ibland ses allvarliga leverbiverkningar.


Även om biverkningarna kan vara ett potentiellt stort problem måste detta ställas i relation till läkemedlens mycket goda antivirala effekt som för många patienter är direkt livräddande.


Eftersom betydelsefulla interaktioner är vanliga mellan hiv-preparat och en lång rad andra läkemedel måste potentiellt allvarliga interaktioner uteslutas inför varje insättning eller dosändring av annat läkemedel. Detta gäller också receptfria läkemedel och naturläkemedel.


Tidigare hanterades nästan alla den hiv-infekterades olika åkommor av patientens hiv-läkare. I takt med ökningen av antalet hiv-infekterade patienter behandlas dock i allt större utsträckning icke-hiv-relaterade åkommor i primärvården. Handläggning i primärvården förutsätter god kontinuitet och ett nära samarbete med behandlande infektionsläkare. Patienter med förhållandevis bra immunförsvar, CD4 > 350 x 106/l, drabbas i mycket liten utsträckning av andra åkommor än immunfriska hiv-negativa och de hanteras på samma sätt. Speciell hänsyn behöver dock tas i särskilda situationer som vid till exempel vaccination och läkemedelsförskrivning.


Risken för komplikationer efter längre tids behandling är fortfarande oklar, både vad gäller konsekvenserna av ett långvarigt måttligt försämrat immunförsvar, kronisk immunaktivering och långtidseffekter av läkemedelsbehandling. Kunskapen om vilka komplikationer vi kan förvänta oss hos välbehandlade åldrande hiv-infekterade patienter är således bristfällig.


Hiv-behandling är dyr, men synnerligen kostnadseffektiv när den förlängda livstiden räknas in.

Graviditet

Gravida kvinnor med hiv behandlas liksom övriga hiv-infekterade med antiretroviral terapi, dels för eget behov men också för att skydda barnet mot smitta. Barnet har tidigare oftast förlösts med kejsarsnitt, men vaginala förlossningar har blivit allt vanligare hos kvinnor med välfungerande antiviral behandling. Antiretroviral profylax ges till barnet under de första fyra levnadsveckorna. Eftersom bröstmjölk kan överföra virus ska barnet inte ammas. Genom dessa åtgärder kan risken för överföring av smitta från mor till barn reduceras från cirka 30 % till < 0,5 %.

Barn

Mer än 90 % av alla hiv-infekterade barn i världen har smittats vertikalt av sin mor under slutet av graviditeten, i samband med förlossningen, eller via amning. För närvarande lever cirka 160 barn och ungdomar < 18 år med känd hiv-infektion i Sverige. Under de senaste tio åren har i Sverige tre barn, som fötts av kvinnor med känd hiv-infektion, smittats med hiv. Årligen föds 60–80 barn av hiv-infekterade kvinnor i Sverige vilket indikerar en överföringsfrekvens på < 0,5 %.


Alla hiv-infekterade barn yngre än ett år rekommenderas antiretroviral behandling oberoende av immunstatus.


Utbudet av läkemedel för pediatriskt bruk är begränsat och beredningarnas smak samt tablettstorlek har större betydelse än vid vuxenbehandling. Vård och behandling av hiv-infekterade barn och ungdomar bör utföras på mottagningar med kompetens inom både hiv-vård och pediatrik.

Post- och preexpositionsprofylax

Vid sticktillbud där huden penetrerats, eller vid oskyddat penetrerande sex med dokumenterat hiv-infekterad person kan postexpositionsprofylax (PEP) vara indicerat. PEP kan även vara aktuell vid massiv exposition för hiv-infekterat blod på slemhinna eller skadad hud. Vid exposition för hiv enligt ovan bör kontakt direkt tas med infektionsklinik. Om profylax ska ges, bör den påbörjas omedelbart, oberoende av tid på dygnet. Om mer än 36 timmar gått finns ingen indikation för PEP. Tre substanser, till exempel preparaten Truvada (tenofovir + emtricitabin) och Isentress (raltegravir), eller annan kombination anpassad till indexpatientens virus, ges under fyra veckor. Patienten bör följas upp med antigen/antikroppstest sex veckor efter avslutad profylax. Det psykologiska omhändertagandet under denna tid är av största vikt.


Vid sex med person som har välbehandlad hiv-infektion ses ingen smittoöverföring varför PEP då ej blir aktuellt.


Preexpositionsprofylax (PrEP) innebär att man tar hiv-läkemedel, vanligen emtricitabin och tenofovirdisoproxil i förebyggande syfte för att förhindra smitta. Detta anses vara kostnadseffektivt vid en årlig serokonversion på 3 % vilket gör att det rekommenderas i väl utvalda riskgrupper. Någon implementering i större skala har ännu ej skett i Sverige.

Referenser

  1. Smittskyddslagen (SFS 2004:168) och Smittskyddsförordning (2004:255).
  2. Unemo M; European STI Guidelines Editorial Board. The 2012 European guideline on the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults recommends dual antimicrobial therapy. Euro Surveill. 2012;17(47). pii: 20323.
  3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, CDC 2015. Gonococcal Infections
  4. Ripa KT, Mårdh PA, Thelin I. Chlamydia trachomatis urethritis in men attending a venereal disease clinic: a culture and therapeutic study. Acta Derm Venereol. 1978;58(2):175-9.
  5. Antibiotikabehandling under graviditet – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2006;3:11–5.
  6. INFPREG är en databas för samlad kunskap kring infektioner och graviditet.
  7. Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zosterinfektioner – Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket. 2005;4:34–47.
  8. Patient- och läkarinformation om bland annat hiv, gonorré, syfilis och klamydia. Smittskyddsläkarföreningen.

Jävsdeklarationer för kapitlets författare kan erhållas via registrator@mpa.se. Enklast sker detta genom de förberedda mejlen nedan.