Kostnader och besparingar
En hälsoekonomisk utvärdering kan genomföras utifrån olika perspektiv. Valet av perspektiv handlar i stor utsträckning om vilka kostnader och besparingar som inkluderas.
Hälso- och sjukvårdsperspektivet tar endast hänsyn till kostnader (och besparingar) som direkt påverkar patienten och sjukvården. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv behöver man lämpligen även inkludera kostnader utanför sjukvården, exempelvis sådant som faller på kommunerna.
Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket (TLV) tillämpar ett begränsat samhällsekonomiskt perspektiv i hälsoekonomiska utvärderingar. Om en behandling till exempel minskar behovet av personlig assistans kan det inkluderas som en besparing i beräkningen.
TLV är dock mycket restriktiva med att beakta värdet av den produktion en person skapar om en behandling innebär att hen kan återgå i arbete. Detta för att undvika olika tillgång till behandling mellan till exempel personer som är i yrkesaktiv ålder och de som inte är i yrkesaktiv ålder. Sjukvård ska inte prioriteras utifrån hur mycket olika grupper förvärvsarbetar. Men om en behandling resulterar i att en person kan börja arbeta igen leder detta ofta till förbättrad livskvalitet, vilket är en effekt som TLV vill fånga upp.
Kostnader i en kostnadsnyttoanalys består av två komponenter:
- mängden resurser som används
- priset på resurserna.
För att kunna bedöma kostnaden för ett läkemedel behövs exempelvis antalet doser som ges av ett läkemedel, samt priset per dos.
Kostnad per vunnen QALY
Resultaten från en kostnadsnyttoanalys presenteras oftast som kostnad per vunnen QALY (Quality Adjusted Life Years). Man beräknar QALY genom att dividera skillnaden i kostnader mellan två behandlingar med skillnaden i QALY (se formeln för beräkning av kostnaden per vunnen QALY i ekvation 1, faktaruta 3). Man kan tolka kvoten som en prislapp med information om ”priset för vad det kostar att skapa 1 QALY med en viss behandling”. Om en kostnad per vunnet QALY (ICER, Incremental Cost Effectiveness Ratio) bedöms som rimlig eller inte, beror på samhällets betalningsvilja för en QALY.
Kostnaden per vunnen QALY kan även benämnas som inkrementell kostnadseffektivitetskvot (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER) – och beräknas enligt ekvation 1 nedan. Patientnyttan mäts som antalet vunna QALY.
Ekvation 1:
=
I kostnadstermerna ingår inte bara de direkta behandlingskostnader utan också kostnader för annan typ av vård och eventuella kommunala kostnader. Om ett nytt läkemedel till exempel leder till mindre behov av slutenvård fångas det i beräkningen genom att slutenvårdskostnaden är lägre i termen Kostnadnytt än i termen Kostnadjämförelse.
Figur 1 visar det så kallade kostnadseffektplanet som är ett sätt att illustrera sambandet mellan betalningsvilja, hälsovinst och kostnadsökning.
Grafen illustrerar det så kallade kostnadseffektplanet där kostnadsskillnaden för den utvärderade behandlingen ställs i relation till jämförelsealternativet på y-axeln och skillnad i hälsoeffekter (mätt som QALY) på x-axeln.
Behandlingar som hamnar i den övre vänstra kvadranten är inte kostnadseffektiva eftersom de har en högre kostnad och en sämre hälsoeffekt än jämförelsealternativet. I den nedre högra kvadranten bedöms en behandling alltid vara kostnadseffektiv, eftersom den har en lägre kostnad och bättre hälsoeffekt än jämförelsealternativet.
Behandlingar som hamnar i den övre högra kvadranten eller den nedre vänstra kvadranten är svårare att uttala sig om, se vidare figur 2. Nya behandlingar hamnar oftast i den övre högre kvadranten: den nya behandlingen har en högre kostnad men samtidigt en bättre effekt än jämförelsealternativet. Om den behandlingen är kostnadseffektiv eller inte beror då på vad samhället är villiga att betala för den extra hälsoeffekten, vilket diskuteras i figur 2.
Figuren visar att när en ny behandling hamnar i den övre högra kvadranten, ger behandlingen en hälsovinst jämfört med behandlingsalternativet men samtidigt är den nya behandlingen dyrare. I dessa fall betraktas behandlingen som kostnadseffektiv eller inte beroende på betalningsviljan, det vill säga hur mycket samhället är beredda att betala per vunnen QALY.
Betalningsviljan illustreras genom en rät linje som utgår från origo snett upp till höger. Ju brantare linjen är desto högre är betalningsviljan. Om en behandling ligger till vänster om linjen för betalningsvilja i diagrammet är den inte kostnadseffektiv. Om behandlingen ligger till höger om linjen är den kostnadseffektiv.