Procedurorsakad smärta
Procedurorsakad smärta är vanligt hos barn och ungdomar. Det är viktigt att man optimerar både bemötande och analgetisk behandling.
Procedursmärta är behandlings- och provtagningsrelaterad smärta. Listan över smärtsamma procedurer är lång och det görs fortfarande ett stort antal procedurer utan optimalt omhändertagande. Den affektiva komponenten i form av rädsla kan vara en betydligt större utmaning att ta hand om jämfört med den nociceptiva smärtstimuleringen.
Mer information finns i Läkemedelsverkets kunskapsdokument “Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i hälso- och sjukvård“, publicerat i maj 2014.
Minska behandlings- och provtagningsrelaterad smärta
En vanlig och kanske den mest fruktade proceduren för barn och ungdomar är nålstick vid provtagning och injektioner. Topikal anestesi med lokalbedövningsmedel bör användas rutinmässigt.
Den bedövningskräm som förekommer mest är en kombination av lidokain och prilokain 25 mg + 25 mg/mL. Lokalbedövningsmedlet penetrerar intakt hud och vid en applikation får man en relativt ytlig bedövning efter 60-90 minuter. Fyra timmar efter applicering av krämen når bedövningen ner till 7-8 millimeters djup. Under den första tiden som krämen sitter på huden sker en vasokonstriktion, men detta övergår till en vasodilatation vid mer är 2 timmars applikation. Detta bör beaktas vid venprovtagning. Den vasodilaterande effekten kan påskyndas genom värmning.
Godkänd indikation finns för fullgångna barn från gestationsvecka 37. I klinisk praxis finns erfarenhet från användning efter gestationsvecka 30 med reduktion av dos, applikationsduration och frekvens. Detta finns angivet i det erfarenhets- och evidensbaserade beslutsstödet för säker läkemedelshantering till barn, ePED.
Produkter som innehåller amid-lokalanestetika, framför allt prilokain, kan orsaka methemoglobinemi, se avsnitt Olika reaktioner på lokalbedövningsmedel på denna sida.
Ett alternativ till bedövningskräm med lidokain och prilokain är att använda plåster med ett värmealstrande skikt som innehåller tetrakain och lidokain. Detta gör att man får tillräcklig analgesi på endast 20–30 minuter. Värmen som alstras dilaterar kärlen, vilket underlättar venpunktion. Indikation finns för barn från 3 års ålder.
Bedövningsplåster/kräm kan, tillsammans med följande tillägg, vara ett bra alternativ för att minska det mindre barnets smärtrektioner:
- sockerlösning (30 %) i munnen (8)
- amning
- både sockerlösning (30 %) i munnen och amning.
Andra effektiva åtgärder för att reducera injektionssmärta är att stryka huden i området före eller trycka på området samtidigt som man ger injektionen.
Vid flera samtidiga injektioner bör den minst smärtsamma ges först. Att låta barnet sitta upp eller låta föräldern hålla barnet ger också mindre smärtreaktion hos barnet. För större barn är distraktion effektiv
(9).
Vid sårskador kan smärtan hos barnet minska genom uppvärmning och buffring av lokalbedövningsmedel. Man kan också minska smärtan genom att applicera lokalbedövningen direkt på sårytan.
En lokalbedövning är ofta smärtsam både av sticket och av svedan som uppkommer när medlet injiceras. Svedan beror på medlets surhetsgrad. Det finns olika sätt att reducera denna smärta:
- Att värma upp medlet till kroppstemperatur innan injektionen.
- Att buffra lösningen. Det görs genom att tillsätta en milliliter (ml) natriumbikarbonatlösning 50 mg/ml till 5 ml lidokain 10 mg/ml. Förändringen av pH gör att det svider mindre och att bedövningen påskyndas (10) . Endast lidokain är rekommenderat att buffras på detta sätt, eftersom utfällningar kan bildas.
- Om det är möjligt ska man undvika tillsats av adrenalin. Adrenalintillsatsen ger upphov till ökad smärta.
- För maxdoser se produktresumé för respektive läkemedel.
Ett sätt att bedöva en sårskada utan injektion är att använda sig av indränkta kompresser. En buffrad lidokainlösning kan appliceras direkt på sårytan, med samma maxdos som vid infiltration.
Därefter kan såret tvättas och sys. Vid behov kan man komplettera med buffrad lidokain injicerat i bedövat område. I mindre sår kan en apoteksberedd kräm med lidokain, adrenalin och tetrakain (LAT-kräm) användas inför suturering. Vävnadslim kan också användas för att limma ihop mindre sår i stället för att suturera.
Olika reaktioner på lokalbedövningsmedel
Personal som använder lokalbedövningsmedel ska ha kunskap om olika reaktioner på lokalbedövning. Vid tecken på oönskad reaktion ska man omedelbart avbryta tillförsel av bedövningsmedlet och påbörja lämplig behandling.
-
Systemisk toxicitet av lokalbedövning (LAST) uppstår vid för hög serumkoncentration. Det ger centralnervösa symtom, som till exempel berusningskänsla, förändrad hörsel och sluddrigt tal. Det kan övergå i generaliserad kramp och koma. Det finns även en cardiotoxisk effekt som kan ge brady- eller takykardier och asystoli som sitter i under hela läkemedlets verkningstid. Beakta maxdoser för respektive lokalbedövningsmedel.
-
Vasovagal reaktion kan ge bradykardi eller takykardi och blodtrycksfall.
-
Reaktion på tillsatt adrenalin med takykardi eller bradykardi, blodtryckspåverkan och tremor.
-
Allergisk reaktion med svullnad, urtikaria, bronkospasm och anafylaxi.
-
Methemoglobinemi kan orsakas av läkemedel som innehåller prilokain. Järnmolekylen i hemoglobin oxideras från Fe2+ till Fe3+ och kan inte längre binda syre. Dessutom förskjuts dissociationskurvan för kvarvarande oxyhemoglobin så att benägenheten att avge syre i perifer vävnad minskar, med ytterligare syrebrist och cyanos som följd. Saturationsmätare ger ofta ett falskt för högt värde på 85 % även när den verkliga nivån är mycket lägre. Tillståndet är livshotande och kräver snabb intensivvård. Syrgas påverkar inte methemoglobinnivåerna, men ger viss ökning av syrgas löst i blodet. Intravenöst metylenblått reverserar oxidationen av hemoglobin och används som behandling.