Utredning

Grunden för en tillförlitlig diagnostik är en utförlig anamnes. Anamnesen ska fokusera på:

• hereditet för astma och allergi
• riskfaktorer som luftvägssymtom i barndomen
• allergisk rinit
• eksem
• rökning
• yrkesmiljö
• de vanligaste luftvägssymtomen. 

Annan samtidigt förekommande sjukdom, som till exempel rinit, är viktig att kartlägga och behandla.

Karaktäristika som ökar sannolikheten för astma:

• Mer än ett av symtomen pipande andning, andnöd, hosta och/eller tryck över bröstet.
• Symtom som utlöses av luftvägsinfektioner, ansträngning eller irritanter som kyla, fuktig luft, rök, avgaser eller starka dofter.
• Försämring vid allergenexponering.
• Försämring av symtom under natten eller tidigt på morgonen.
• Symtom som varierar över tid och i intensitet.
• Snabb lindring av luftrörsvidgande beta‍-‍2-stimulerare vid behov.

Lungauskultationen är oftast normal vid misstänkt astma. Det mest typiska fyndet, ronki, kan saknas eller höras enbart vid forcerad exspiration. I status bör undersökning av näsan ingå för bedömning av rinit respektive näspolypos.

Allergibedömning ingår i astmadiagnostiken. I första hand tas anamnes om patienten har symtom vid exponering för exempelvis pälsdjur, gräs eller trädpollen. Positiva allergitester utan samstämmig anamnes är uttryck för sensibilisering och atopisk läggning, men inte liktydigt med allergi. Allergitestning innefattar analys av specifikt IgE i serum, eller pricktest 

. Allergiutredning som utgår från anamnesen är vanligen att föredra framför bredare screening.

Lungröntgen görs vanligtvis inte vid typisk astma. Det kan övervägas i vissa patientgrupper, till exempel rökare och äldre. Det kan också övervägas vid oklar diagnos eller utebliven behandlingseffekt.

Spirometri med bronkdilatationstest (tidigare kallat reversibilitetstest) ingår i diagnostiken vid astma 

. Förutom klinisk misstanke talar en ökning av FEV₁ (forcerad expiratorisk volym på en sekund) på minst 12 % och > 200 ml för en astmadiagnos 

. Spirometri med bronkdilatationstest har dock låg sensitivitet för astma, och en normal spirometri utesluter inte astma. 

Något att vara observant på är att personer med KOL i många fall kan ha en ökning av FEV₁ efter bronkdilatation på > 12 %. Till skillnad från vid astma har de dock en kvarstående luftvägsobstruktion med FEV₁/FVC < 0,7 efter behandling. 

Långvarig astma kan i vissa fall leda till en kronisk obstruktion. Denna kan vara svårbehandlad, speciellt om patienten varit underbehandlad länge eller har rökt. Det kan då röra sig om enbart astma eller en kombination av både astma och KOL.

Vid luftvägsobstruktion med misstanke på astma kan ett steroidtest göras med ICS i 2‍–‍3 månader. Eventuellt kan man i stället använda perorala steroider i 2‍–‍3 veckor, där behandlingen utvärderas med ny spirometri. Om lungfunktionen därefter inte visar obstruktivitet kan KOL‍-‍diagnos uteslutas.

Om positivt bronkdilatationstest saknas, kan eventuell förekomst av variabel luftvägsobstruktion undersökas med PEF‍-‍mätare (peak expiratory flow). Mätningarna görs då under en längre period och kan fånga dygnsvariationen. Astma innebär vanligen ökad bronkobstruktion med lägre PEF‍-‍värden på morgonen och högre mot kvällen. Denna dygnsvariation anses vara kopplad till dygnsvariation i exempelvis kortisolnivåer och cytokiner.

Det är viktigt att göra PEF‍-‍mätningar under minst 2‍–‍3 veckor för att underlaget ska bli representativt. PEF‍-‍värdena kan hos en oerfaren patient variera mer under de första dagarna. Patienten blåser i PEF‍-‍mätaren morgon och kväll, samt vid andfåddhet eller andra misstänkta besvär. Detta behövs för att bedöma om symtomen är relaterade till lägre PEF‍‍‍-‍värden vid exponering för triggers (ansträngning, allergen, irritanter) eller till andra faktorer. Vid misstanke om att exponering på arbetet orsakar astma har PEF‍-‍mätningar särskilt stort värde 

. Mätningarna bör då göras 3‍–‍4 gånger om dagen i minst tre veckor. Det kan även vara av värde att göra en jämförelse med PEF‍-‍kurva under ledighetsperiod.

Det vetenskapliga underlaget för exakta gränser för variabilitet är bristfälligt och angivna värden varierar. GINA (internationellt policydokument för astma) föreslår som indikation på astma en genomsnittlig dygnsvariabilitet under en vecka på minst 10 % mätt som högsta PEF - lägsta PEF / medelvärdet av dagens högsta och lägsta PEF x 100 

. 

PEF-mätningarna kan även göras morgon och kväll före och efter bronkdilatation med snabbverkande beta‍-‍2-stimulerare. En reversibilitet i PEF på 15 % (efter - före / före x 100) 15 minuter efter inhalation kan tyda på astma.

Kurvans form med sågtandsmönster kan också ge information om variabilitet över tid. Vid frånvaro av PEF‍-‍variabilitet men fortsatt misstanke om astma kan provbehandling göras, se Behandlingsförsök nedan.

Utandad kvävemonoxid (FeNO) är en biomarkör som kan vara kopplad till eosinofil luftvägsinflammation. Högre värden kan stärka en misstanke om astma 

, men testet är inte diagnostiskt för astma. Detta eftersom även andra faktorer, som atopi utan astma och virusinfektioner, kan ge förhöjda värden. 

Mätning av FeNO används framför allt på specialistmottagningar. I primärvården kan metoden vara ett diagnostiskt komplement för läkare med särskilt intresse och kunskap om astma.

För bedömning av bronkiell hyperaktivitet kan metakolintest användas som komplement i astmadiagnostiken på lung- och allergimottagningar. Torrluftsprovokationer förekommer också. Ett alternativ som kan användas i primärvård är inhalation av mannitol 

.

Ansträngningsprovokationer kan vara svåra att standardisera i primärvård 

. Det är önskvärt med en hög belastning motsvarande 80‍–‍90 % av maxkapacitet under minst 6‍–‍8 minuter. En minskning av FEV1 ≥ 10 % kan tillsammans med symtom tala för astmadiagnos 

. 

I de fall då utredningen inte säkert kunnat påvisa astma men då det fortfarande finns en klinisk misstanke kan man göra ett behandlingsförsök. Det görs med inhalationssteroider i medelhög-hög dos och snabbverkande beta‍-‍2-stimulerare vid behov. Behandlingsförsöket görs under 2‍–‍3 månader med efterföljande utvärdering 

.

Det finns många andra tillstånd som kan ge symtom som andfåddhet eller hosta. Se faktaruta 1 nedan.