Farmakologisk behandling

Det finns många olika inhalationshjälpmedel att välja på:

• pulverinhalatorer
• sprayinhalatorer
• spraydimmeinhalatorer (soft mist inhalers på engelska).

För att läkemedlen ska göra största möjliga nytta är det viktigt att valet av inhalatorer anpassas till patienten och att patienten lär sig att inhalera rätt. 

Användarfel som kan äventyra läkemedelsexponeringen förekommer med samtliga typer av inhalationshjälpmedel 

(8)

. Det är därför viktigt att både förskrivande läkare och astma-/‌KOL‍-‍sjuksköterska kan instruera inhalationsteknik korrekt och att patientens inhalationsteknik kontrolleras vid återbesök. 

Patienter kan även ha nytta av instruktionsvideor, men bör då rekommenderas en specifik instruktion som överensstämmer med det som förmedlats vid besöket. Producentoberoende instruktioner finns bland annat på janusinfo.se.

Då tekniken är olika för olika inhalatorer rekommenderas att varje individ så långt det är möjligt får samma typ av inhalator. Se avsnittet om inhalationsteknik hos vuxna i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. 

Pulverinhalatorer ger automatisk leverans av dosen då ett tillräckligt kraftigt andetag tas. Det betyder att ingen ytterligare koordination krävs. Vid inhalation av spray eller spraydimma bör inandningen i stället ske långsamt. 

De flesta sprayinhalatorer aktiveras med handen och kräver koordination mellan inandning och sprayning, men det finns också andningsaktiverade sprayinhalatorer. De spray- och spraydimmeinhalatorer som inte är andningsaktiverade kan användas tillsammans med andningsbehållare, så kallade spacers. Då krävs ingen koordination mellan inandning och sprayning. Läkemedlet kan då inhaleras genom att ta vanliga andetag.

För underhållsbehandling rekommenderas i första hand pulverinhalatorer: De kräver inte någon särskild koordination eller användning av spacer. Pulverinhalatorer innehåller inte heller någon drivgas, vilken annars bidrar till koldioxidavtrycket. 

För förskolebarn, personer med kraftigt nedsatt lungfunktion och personer som av andra skäl inte kan hantera pulverinhalatorer, rekommenderas spray och då alltid med spacer. Vid akutbehandling rekommenderas också spray med spacer till både barn och vuxna. Detta då det bedöms likvärdigt med nebulisatorbehandling och är billigare och enklare att använda 

(5)

.

Läkemedels­grupper vid astma

För behandling av inflammationen vid astma ges i första hand inhalations­steroider (ICS). Antileukotriener (LTRA) har också viss antiinflammatorisk effekt. Bronkdilaterande behandling ges i form av kort- och långverkande beta‍-‍2-receptoragonister (SABA och LABA) och kort- respektive långverkande antikolinergika (SAMA respektive LAMA). För svår, behandlingsrefraktär astma finns tilläggsbehandlingar som till exempel biologiska läkemedel. 

Inhalationssteroider

Inhalationssteroider är de viktigaste läkemedlen i astmabehandlingen, eftersom de behandlar den underliggande inflammationen i luftvägarna. Inhalationssteroider ger förbättrad hälsorelaterad livskvalitet, minskar symtom och risk för exacerbationer samt minskar risk för dödsfall hos vuxna med astma 

(2) (9)

. Det är även väldokumenterat för barn att inhalationssteroider förebygger symtom och försämringsperioder 

(9) (10) (11)

.  

De antiinflammatoriska effekterna bedöms vara gemensamma för hela gruppen av inhalationssteroider. Substansernas och beredningarnas olika egenskaper gör dock att dos-effektsamband för önskade effekter respektive biverkningar kan skilja mellan olika produkter. 

Faktaruta 2 visar dygnsdoser och beredning för befintliga ICS. För dosområden vid behandling av astma hos barn under tolv års ålder, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation. 

• Astma hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation – Läkemedelsverket

Inhalationssteroider (ICS)

Doseringsområdena är baserade på produktresuméer för de olika läkemedlen. 

pMDI = spray

HFA = hydrofluoroalkan (drivgas)

DPI = pulverinhalator.

---

Beklometason dipropionat pMDI, HFA, standard

• Låg dos: 200‍-‍500 µg/d
• Medelhög dos: > 500‍-‍1000 µg/d
• Hög dos: > 1000 µg/d

---

Beklometason dipropionat pMDI, HFA, extrafina partiklar

• Låg dos: 100‍-‍200 µg/d
• Medelhög dos: > 200‍-‍400 µg/d
• Hög dos dos: > 400 µg/d

---

Budesonid (DPI)

• Låg dos: 200‍-‍400 µg/d
• Medelhög dos: > 400‍-‍800 µg/d
• Hög dos dos: > 800 µg/d

---

Ciklesonid pMDI, extrafina partiklar, HFA

• Låg dos: 80‍-‍160 µg/d
• Medelhög dos: > 160‍-‍320 µg/d
• Hög dos: > 320 µg/d

---

Flutikason­furoat DPI

• Låg dos: 100 µg/d
• Medelhög dos: 100 µg/d
• Hög dos: 200 µg/d

---

Flutikason­propionat DPI

• Låg dos: 100‍-‍250 µg/d
• Medelhög dos: > 250‍-‍500 µg/d
• Hög dos: > 500 µg/d

---

Flutikason­propionat, pMDI, standard, HFA

• Låg dos: 100‍-‍250 µg/d
• Medelhög dos: > 250-500 µg/d
• Hög dos dos: > 500 µg/d

---

Mometason­furoat DPI

• Låg dos: 200 µg/d
• Medelhög dos: 200 µg/d
• Hög dos: 400 µg/d

---

Mometason­furoat pMDI, standard, HFA

• Låg dos: 200‍-‍400 µg/d
• Medelhög dos: 200‍-‍400 µg/d
• Hög dos: > 400 µg/d

Antileukotriener

I Sverige marknadsförs endast en substans, montelukast. Den ges peroralt en gång per dygn. Den motverkar cysteinyl-leukotrienernas effekter på bland annat glatt muskulatur, makrofager i luftvägarna och vissa andra proinflammatoriska celler. Montelukast minskar också den bronkiella reaktiviteten för stimuli, som ansträngning och allergener. 

Underhållsbehandling med antileukotriener har visats minska exacerbationer och förbättra livskvalitet vid lindrig och måttlig astma. Underhållsbehandling med inhalationssteroider har dock bättre effekt hos både vuxna och barn 

(9) (12)

. 

Som tillägg till ICS är antileukotriener mindre effektiva än beta-2-receptoragonister vad gäller minskning av exacerbationer. De ger dock sannolikt bättre skydd mot ansträngningsutlöst bronkospasm 

(13)

.

Behandlingseffekten bör utvärderas efter fyra veckor. Om tydlig effekt saknas ska läkemedlet sättas ut. 

Luftrörs­vidgande behandling

Luftrörsvidgande behandling används huvudsakligen för att minska obstruktiviteten och lindra symtom. Inhalerade luftrörsvidgare finns i form av beta‍-‍2-receptoragonister och muskarinreceptorantagonister. För en mer detaljerad beskrivning av de olika substanserna, se det vetenskapliga underlaget Inhalationsbehandling för vuxna med astma 

(14)

. 

Behandling med beta‍-‍2-receptoragonister (faktaruta 3) ger en luftrörsvidgning till följd av ökad halt av cAMP i glattmuskulaturen vilket ger glattmuskelrelaxation. Inhalerade snabbverkande beta-2-receptoragonister (salbutamol, terbutalin eller formoterol) används för att lindra symtom vid akut astma. 

Behandling med enbart beta‍-‍2-receptoragonist utan samtidig användning av inhalationssteroid ökar risken för bristande sjukdomskontroll och exacerbationer. Detta bör undvikas av patientsäkerhetsskäl 

(2) (4)

.

Däremot leder tillägg av långverkande beta‍-‍2-receptoragonister (LABA) till förbättrad astmakontroll, i de fall då underhållsbehandling med inhalationssteroider haft otillräcklig effekt på astmakontrollen 

(9)

. 

De kombinationspreparat med ICS/LABA som finns tillgängliga 2023 är:

• budesonid/formoterol
• flutikason/formoterol
• beklometason/formoterol
• flutikason/salmeterol med dosering två gånger per dygn
• kombinationerna flutikason/vilanterol respektive mometason/indakaterol som ges en gång per dygn. 

Kombinationerna med formoterol kan även användas som vid behovsbehandling.

Salbutamol

• Tillslagstid: Inom några minuter
• Effektduration: Minst 4 timmar
• Läkemedelsklass: FABA och SABA

---

Terbutalin

• Tillslagstid: Inom några minuter
• Effektduration: Upp till 6 timmar
• Läkemedelsklass: FABA och SABA

---

Formoterol

• Tillslagstid: Inom några minuter
• Effektduration: 12 timmar
• Läkemedelsklass: FABA och LABA

---

Indakterol

• Tillslagstid: 5 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LABA

---

Olodaterol

• Tillslagstid: 5 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LABA

---

Salmeterol

• Tillslagstid: 10‍-‍20 minuter
• Effektduration: 12 timmar
• Läkemedelsklass: LABA

---

Vilanterol

• Tillslagstid: 15 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LABA

Behandling med inhalerade muskarinreceptor­antagonister (inhalerade antikolinergika) blockerar muskarinreceptorer i glattmuskulatur och ger bronkdilatation. För inhalerade antikolinergika, se faktaruta 4. Vid behandling av akut astma med salbutamol ger tillägg av kortverkande inhalerat antikolinergikum (ipratropium) hos vuxna positiv effekt på lungfunktionen. Därmed minskar behovet av slutenvård 

(9)

. Även hos barn ses gynnsamma effekter 

(9)

.

Tillägg av inhalerat långverkande antikolinergikum (LAMA) till underhållsbehandling med inhalationssteroid i kombination med långverkande beta‍-‍2-receptoragonist kan minska risken för svåra exacerbationer hos vuxna med måttlig till svår astma 

(15)

. 

Ipratropium

• Tillslagstid: 15 minuter
• Effektduration: 4‍–‍6 timmar
• Läkemedelsklass: SAMA

---

Aklidinium

• Tillslagstid: 30 minuter
• Effektduration: 12 timmar
• Läkemedelsklass: LAMA

---

Glykopyrronium

• Tillslagstid: 5 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LAMA

---

Tiotropium

• Tillslagstid: 30 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LAMA

---

Umeklidinium

• Tillslagstid: 30 minuter
• Effektduration: 24 timmar
• Läkemedelsklass: LAMA

Övrig systemisk behandling

Otillräcklig effekt av inhalerad underhållsbehandling vid astma, trots god följsamhet till behandling och adekvat inhalationsteknik, inger misstanke om svår astma. I specialiserad vård läggs då olika systemiska behandlingar till. Val av sådan tilläggsbehandling baseras bland annat på astmans fenotyp. Alternativen kan utgöras av exempelvis biologiska läkemedel, perorala glukokortikoider och/eller makrolidantibiotika 

(4)

.

Behandlings­trappa för vuxna 

Rekommendationerna om farmakologisk underhållsbehandling kan ses som ett stegvis upp- och nedtrappningsschema. 

Behandling inför fysisk aktivitet

Astmasymtom vid fysisk aktivitet kan vara tecken på underbehandling. De bör föranleda att underhållsbehandlingen ses över med vägledning av behandlingstrappan. Det är även i detta sammanhang viktigt att beakta icke-farmakologiska åtgärder, exempelvis uppvärmning och värme- och fuktväxlande andningsmask. Om extra förebyggande eller symtomlindrande behandling ändå behövs kan patientens ordinarie symtomlindrande läkemedel ges (ICS + formoterol eller SABA). 

Om individer som behandlas med fast kombination ICS‍-‍LABA tränar på kvällen kan ett alternativ vara att ta kvällsdosen före kvällsträningen. Som alltid gäller att ta hänsyn till de använda läkemedlens maxdosering, för att minska risken för dosberoende biverkningar 

(4)

. 

Behandling vid graviditet och amning

Grundregeln vid behandling av astma vid graviditet och amning är att ordinarie behandlingstrappa ska följas. Det är viktigt för både den gravida kvinnan och fostret att optimal astmakontroll eftersträvas under graviditet. För detaljer, se avsnittet om Inhalationsbehandling under graviditet och amning i Läkemedelsverkets vetenskapliga underlag.

Akut­behandling

Akuta astmaanfall eller exacerbationer kan ha olika svårighetsgrad. Vid lindrig attack bör patienten ta snabbverkande beta‍-‍2-receptoragonist (FABA) i upprepade doser och vid fortsatta besvär öka dosen av ICS fyra gånger (2‍–‍4 dostillfällen per dygn) 

(5)

. Vid behov av mer än åtta inhalationer per dygn av beta‍-‍2-receptoragonist bör patienten söka vård.

I faktaruta 5 visas handläggning och behandling vid måttlig till svår exacerbation.

Peroral kortisonkur under fem dagar bör ges för att minska risken för sjukhusinläggning och behandlingskrävande recidiv. Det finns ingen fördel vare sig med doser över 60‍–‍80 mg prednisolon per dag eller med parenteral administrering 

(9) (19)

. 

I anslutning till detta bör underhållsbehandlingen ses över och vid behov justeras med ledning av behandlingstrappan. 

1. Ge syrgas till en påverkad patient, 5‍–‍6 liter/min på mask för att uppnå en saturation > 90 %.

2. Inhalation av luftrörsvidgare i högdos.

   • I första hand via spacer: Salbutamol 0,1 milligram (mg)/dos, 10‍–‍15 doser, eventuellt i kombination med ipratropium 20 mikrogram (μg)/dos, 4 doser.

   • I andra hand via nebulisator: Salbutamol 5‍–‍10 mg, eventuellt i kombination med ipratropium 0,5 mg.

   • Upprepa given inhalation var 20:e minut vid otillräcklig förbättring.

3. Perorala steroider

   • Tablett betametason* 0,5 mg, 10 tabletter, eller tablett prednisolon 5 mg, 10 tabletter som engångsdos.

   • Tablett betametason* 0,5 mg, 6 tabletter dagligen i 5 dagar eller tablett prednisolon 5 mg, 6 tabletter dagligen i 5 dagar.

   * Gravida bör behandlas med prednisolon.

4. Vid svårt anfall med saturation < 90 % trots syrgas, eller där patient ej orkar inhalera, ges injektion terbutalin, 0,25‍–‍0,5 mg subkutant eller långsamt intravenöst spätt till 10 milliliter (ml) i natriumklorid.

5. Om patienten inte förbättras trots ovanstående akutbehandling, ordna med transport till sjukhus. Patienten bör ha ett par grova intravenösa infarter, kontinuerlig syrgasbehandling och övervakning under transport.