Initialt omhändertagande av den förgiftade patienten
Den akuta handläggningen av en förgiftad patient kan vara utmanade. Ofta behöver sjukvården bedriva behandling parallellt med diagnostik. Det kan också vara oklart vilket agens och vilken mängd som är aktuellt.
Patienten kan ha uttalad svikt av vitala funktioner som kräver omedelbar åtgärd. Ibland är patienten konfusorisk och/eller agiterad, vilket påtagligt kan försvåra behandling.
Vårdpersonalens initiala omhändertagande av en akut förgiftad patient bör omfatta följande:
Undersök och utvärdera vitala parametrar enligt ABCDE-konceptet. Vid svikt - omedelbar och understödjande symtomatisk behandling samt kontakta Giftinformationscentralen.
Etablera intravenös infart.
Om patienten är agiterad är det mycket viktigt med tidig och god sedering. Uttalad agitation kan vara ett livshotande tillstånd. En agiterad patient kan också utgöra ett påtagligt hot för vårdpersonal samt förhindra dennes möjligheter att erhålla adekvat vård.
Fysisk fasthållning av agiterad patient bör vara så kortvarig som möjligt. Om man inte på första eller andra försöket lyckas etablera venväg för intravenös sedering bör intramuskulär injektion användas.
Anamnesen ska bland annat inkludera följande frågor:
- Vad har hänt?
- Vilka/vilket preparat?
- Vilka doser/mängder kan det röra sig om?
- Tidpunkter?
Om möjligt bör vårdpersonalen ta anamnes från patienten själv.
Andra källor kan vara anhöriga och ambulanspersonal. Hur såg det ut där patienten påträffades? Fanns det tomma tablettburkar/kartor, flaskor, kemikalier med mera?
Kontrollera patientens journal. Finns det läkemedel utskrivna, uppgifter om tidigare missbruk med mera?
- ögon (pupillstorlek och reaktion, eventuell nystagmus/okulär klonus)
- hudkostym (färg, torr/svettig)
- neurologi inklusive reflexer och vadklonus.
Vissa EKG-förändringar är typiska för vissa förgiftningar. Typexempel på förgiftningsrelaterade förändringar är breddökade QRS och förlängd QT-tid och dessa kan kräva specifik behandling.
Breddökade QRS och förlängd QT-tid kan också vara en ledtråd om aktuellt förgiftningsmedel vid oklara förgiftningar.
Vid förgiftningstillstånd är det nästan alltid aktuellt med blodprover. Prover används diagnostiskt och kan ibland styra insättande av riktad behandling.
Vid förgiftning bör sjukvården alltid analysera blodgas. Vanligen, om det inte finns problem med syresättningen, är en venös gas tillräcklig. Blodgasen ger snabbt många analyser av vikt vid diagnosticering och behandling.
Blodgasen ger svar på:
- aktuellt pH
- den respiratoriska (Pv/aCO2) komponenten av syrabas-status
- den metabola (HCO3, Base Excess - BE) komponenten av syrabas-status.
Dessutom får man ofta också analys av:
- S-laktat
- S-Elektrolyter (Na, K, Ca)
- Hb
- B-Glukos
- kolmonoxidbundet hemoglobin (COHb)
- methemoglobin (metHb).
Toxikologiska analyser
Toxikologiska analyser är analyser som ger svar på:
- förekomst av aktuellt förgiftningsämne
- serumkoncentration av aktuellt förgiftningsämne.
Toxikologiska analyser bör utföras då viss exponering för vissa specifika agens är kända eller misstänkta. Se tabellen längre ner på den här sidan. Vanligen är de toxikologiska analyser som idag efterfrågas, analyser som styr behandlingen.
Vid misstanke om överdos i självdestruktivt syfte bör sjukvården alltid kontrollera S-paracetamol. Detta eftersom paracetamol är lätt att få tillgång till och eftersom överdoser av preparatet därför är mycket vanliga. Överdoserna ger initialt inga eller lindriga symtom, men de kan orsaka livshotande leversvikt om hälso- och sjukvården inte sätter in behandling i tid.
Sjukvården bör kontrollera S-etanol hos samtliga patienter som har en påverkan på medvetandet.
Övriga analyser
Övriga analyser som kan bli aktuella är:
- blodstatus (Hb, leukocyter, trombocyter)
- njurstatus (kreatinin, urea)
- leverstatus (ALAT/ASAT, PK/INR, bilirubin)
- muskelenzymer (CK, myoglobin), hjärtenzymer (troponin)
- koagulationsstatus (trombocyter, fibrinogen, D-Dimer, ROTEM, med mera)
- osmolalitet.
Vilka analyser som är aktuella beror på förgiftningsagens, och därmed förväntad organtoxicitet, samt på patientstatus. Ring gärna Giftinformationscentralen för råd.
Urinsticka
Toxikologisk screening med urinsticka är sällan av värde i den akuta handläggningen. Det förekommer både falskt positiva och falskt negativa test. I många fall kan ämnen också vara detekterbara i urinen flera dagar efter exponering. Intaget behöver alltså inte vara relaterat till det aktuella förgiftningstillfället.
Vårdpersonal bör genomföra behandlande åtgärder efter, eller parallellt med, att de har skaffar nödvändig information om patienten.
Det kan handla om åtgärder som:
- dekontaminering
- riktad symtomatisk behandling
- antidoter.
Efter den initiala handläggningen behöver sjukvården övervaka patienten på lämplig vårdnivå, tills risken för allvarliga symtom är över. Vilken vårdnivå som är lämplig beror på vilka symtom patienten riskerar att få. Vårdpersonal bör, utifrån misstänkt förgiftningsagens, kunna upptäcka och behandla förändrad symtombild på avsedd vårdavdelning.
| Akuttoxisk analys | Eventuella åtgärder som styrs av analysen |
|---|---|
| U-Amatoxin (vit/lömsk flugsvamp) | Antidot |
| S-Aciklovir/S-CMMG (aciklovirmetabolit) | Dialys |
| S-Digoxin | Antidot |
| S-Etylenglykol | Antidot, dialys |
| S-Järn | Antidot |
| S-Karbamazepin | Dialys |
| S-Litium | Vätskebehandling, dialys |
| S-Metanol | Antidot, dialys |
| S-Paracetamol* | Antidot |
| S-Salicylat* | Urin-alkalisering, dialys |
| S-Valproat | Antidot, dialys |
| S-Etanol* | Diagnostik. För analys av osmolalitetsgap. Antidoteffekt vid toxiska alkoholer |
| S-Isopropanol | Diagnostik. För analys av osmolalitetsgap. Antidoteffekt vid toxiska alkoholer |
* Dessa prover bör tas rutimässigt på alla patienter där förgiftningsorsaken är misstänkt överdosering. Övriga prover i listan tas på riktad misstanke.
Principer för systematisk behandling hos förgiftad patient
Vid behandling av den förgiftade patienten bör vissa principer alltid beaktas och övervägas.
-
Dekontaminering
-
Symtomatisk behandling
-
Antidot
-
Påskyndad giftelimination