Dekontaminering vid förgiftning

De vanligaste åtgärderna vid dekontaminering av gastrointestinalkanalen är kol och ventrikeltömning. Ventrikeltömning kan göras med kräkning, ventrikelsköljning eller gastroskopi. I vissa lägen kan påskyndad tarmpassage med tarmsköljning vara aktuellt.

Vårdpersonal måste alltid ställa invasiviteten i ingreppet mot nyttan i att genomföra åtgärden. Till exempel är kol ofta indicerat medan ventrikeltömning används mer restriktivt.

Kol

Kol har hög förmåga att binda upp olika ämnen i magtarmkanalen och därmed förhindra absorption. Kol ges som en flytande suspension.

Dosering:

• Normaldosen till vuxna är 50 g, 300 ml.
• Till barn ges åtminstone 10 g och helst 25 g.

Under ideala förhållanden hindrar en dos kol absorptionen av verksam substans i förhållandet 10‍–‍40:1 (50 g kol binder 1,25‍–‍5 g gift).

Tidsaspekt viktig för effekt

Tidsaspekten är viktig för effekten. Sjukvårdspersonal bör tillföra kol så snart som möjligt. Det är därför av värde att kol finns tillgängligt i ambulanser och på vårdcentraler. 

Det är motiverat att ge kol upp till två timmar efter intag av flytande beredningar, och upp till fyra timmar efter tablettintag. I vissa lägen, där patienten kan ha långsam ventrikeltömning och tarmmotilitet, så kan vårdpersonal överväga kol även i ett senare skede. 

Om patienten har intagit depottabletter så ges ytterligare en dos två timmar efter den första.

Gastric bypass-opererade patienter ges om möjligt 50 g men uppdelat i mindre portioner om max 100 ml åt gången.

Kol ska aldrig ges till medvetandepåverkad patient om inte luftvägen är skyddad, det vill säga att patienten är intuberad. Detta eftersom aspiration av kol kan ge svåra lungskador. 

Kol saknar effekt vid intag av:

• metaller (till exempel kalium, järn och litiumtabletter)
• alkoholer (etylenglykol, metanol)
• petroleumprodukter
• frätande ämnen. 

Vid intag av petroleumprodukter eller frätande ämnen är varje åtgärd som medför risk för kräkning (inklusive kol) kontraindicerade. Kräkning riskerar att förvärra de skador (lung- respektive esofagus-skador) som utgör huvudrisken vid dessa förgiftningar. 

Ventrikeltömning

Historiskt sett har ventrikeltömning varit en hörnsten vid omhändertagandet av den förgiftade patienten. Pendeln har dock svängt och numera anses ventrikeltömning endast vara indicerat vid förgiftningar där vårdpersonal befarar ett svårartat förlopp trots optimalt medicinskt omhändertagande.

Det är mycket viktigt att vårdpersonal genomför tömningen i god tid för att den ska ha effekt:

• inom en timme efter intag för flytande beredningar
• inom två timmar för fasta ämnen.

I vissa fall kan man anta att ventrikeltömningen är långsam, till exempel vid samtidigt intag av opioider och antikolinerga läkemedel. Tömning kan då eventuellt vara indicerat även i ett senare skede.

Ventrikeltömningen kan göras med:

• kräkning
• ventrikelsköljning
• eller i vissa fall med gastroskopi.

Kräkningsprovokation

Kräkningsprovokation är endast aktuellt i undantagsfall. Det kan göras genom mekanisk retning i svalget eller efter tillförsel av kräksirap (ipekakuana). Det kan vara aktuellt efter exempelvis intag av extremt farliga ämnen som:

• metanol
• cyanid
• arsenik
• nitrit.  

Kräkningsprovokation är kontraindicerat vid intag av frätande ämnen eller petroleumprodukter. Detta bör heller inte utföras på medvetandepåverkad patient eller då det finns en överhängande risk för kramper.

Ventrikelsköljning

Ventrikelsköljning är sällan indicerat men sjukvården kan överväga detta vid förgiftningar där man förvänta sig ett svårt förlopp trots adekvat behandling. 

Om patienten är medvetandesänkt måste intubation föregå ingreppet för att minska aspirationsrisken. 

Hos ett flertal läkemedel är tablettstorleken alltför stor för att kunna passera även den grövsta tillgängliga sonden och ingreppet är därmed lönlöst. Det gäller särskilt depåberedningar.

Vårdpersonal bör heller inte utföra ventrikelsköljning om det finns anatomiska risker, till exempel, Esofagusvaricer, eller om patienten är gastricbypass-opererad. Ring gärna Giftinformationscentralen för diskussion.

Vid förgiftningar hos yngre barn blir ventrikelsköljning mycket sällan aktuellt. Möjlig sondstorlek är för tunn för att medge passage för de flesta tablettstorlekar. Om ingreppet ska utföras behöver barnet sövas. 

Gastroskopi

Vid vissa förgiftningar kan evakuering via gastroskop vara ett alternativ. Det gäller vid förgiftningar som:

• bedöms kunna vara letala och där ventrikelsköljning inte är möjligt
• bedöms kunna ha ett utdraget förlopp med behov av intensivvård under flera dygn, och där ventrikelsköljning inte är möjligt.

Evakuering via gastroskop kan till exempel vara aktuellt om tabletterna är för stora för att kunna passera en ventrikelsond.

Läkemedelskonglomerat

En del tablettformer har en tendens att klibba samman och bilda konglomerat, så kallade bezoarer, i ventrikeln eller i tarmkanalen.

Om konglomeraten bildas i tarmkanalen finns en risk för ileus. Vanligare är dock bezoarer i magsäcken, vilket kan leda till förlängd toxicitet. En bezoar i ventrikeln är inte åtkomlig vare sig för ventrikel- eller tarmsköljning. 

Gastroskopi bör om möjligt, det vill säga om patienten är tillräckligt kliniskt stabil, föregås av radiologi. Radiologin kan kartlägga eventuella mängder och läge av tabletter.

Metaller som kalium och järn syns bra på vanlig slätröntgen, men annars är CT-röntgen att föredra. I vissa ovanliga lägen är det också aktuellt med laparotomi och kirurgisk evakuering.

Påskyndad tarmpassage – tarmsköljning

Sjukvården kan överväga tarmsköljning när patienten har fått i sig stora mängder av gifter som binder dåligt till kol, till exempel:

• järn
• litium. 

Vid tarmsköljning tillförs en polyetylenglykollösning, till exempel Laxabon® eller Movicol®, om cirka 2 l/timme till vuxna, 0,5 l/timme till barn tills flödet rektalt är klart och rent.

Lösningen kan antingen drickas eller ges via sond. Totalt kan 4‍–‍10 liter behövas till vuxna. Avlyssna regelbundet tarmljud och avbryt tillförseln vid tecken till tarmatoni. Ofta behövs motoriksstimulerande medel, förslagsvis metoklopramid.

Metoden är framför allt aktuell för patienter utan påverkad medvetandegrad. Hos medvetandesänkta patienter finns aspirationsrisk om luftvägen inte är skyddad. Om patienten är intuberad är den ofta svår att genomföra på grund av långsam tarmmotorik hos den sederade patienten.

Sjukvården kan behöva genomföra dekontaminering, både för att minimera risken för lokal skada och i visa fall för att förhindra systemupptag.

Förorenade kläder tas av och exponerad hud spolas och tvåltvättas med rikliga mängder vatten. Vid exponering för lut (natriumhydroxid) ska huden spolas tills den inte känns hal.

Kvarstående frätskador behandlas som brännskador.

Vid vissa ämnen, till exempel fenol och fluorvätesyra, kan lokal applikation av antidot vara av stor betydelse.

Vid ögonstänk med ögonirriterande/ögonskadande kemikalier ska ögat spolas.

Frätande ämnen

Efter stänk av frätande ämnen ska en ögonläkare bedöma patienten. Upprepade spolningar bör göras under transport till ögonläkaren.

Irriterande ämnen

Efter stänk av irriterande ämnen ska ögat spolas i minst fem minuter. Vid kvarstående påtagliga besvär ska patienten kontakta/uppsöka sjukhus/läkare.

Relaterad information