Behandling

Det är angeläget att starta behandling så fort som möjligt, och att en viktuppgång sker snabbt 

(26)

. Detta är särskilt viktigt för yngre patienter. Vanligen ska man ha som målsättning att patienten snart skall kunna äta normala portioner och att matintaget anpassas så att patienten kan viktåterhämta sig i adekvat takt. Detta kan vara svårt att uppnå. Det kan behövas att man börjar med halva portioner och ökar till hela under loppet av en vecka. Om viktnedgången varit uttalad eller om patienten har haft en uttalad undervikt under lång tid finns det anledning att öka matmängden med försiktighet så att inte det finns risk för ett refeeding syndrom. Dessa patienter ska behandlas inom specialiserad vård.

Behandling av anorexia nervosa ska inte skötas av en ensam behandlare utan bör handhas av ett multidisciplinärt team. Utgångspunkten för behandlingen är att läkaren har genomfört en noggrann kroppslig undersökning av patienten för att bedöma hur uttalad svälten är. Baserat på bedömningen bestäms sedan hur behandlingen kan läggas upp.

Vid ett medicinskt livshotande tillstånd kan det vara nödvändigt att lägga in patienten på sjukhus. I första hand sker behandlingen på mottagningen och patienten är kvar i sin vanliga livssituation. En enskild behandlingsinsats är sällan tillräcklig utan det krävs ofta ett flertal olika typer av behandlingsinsatser. Den centrala delen av behandlingen är psykologiska samtal på mottagning. De psykologiska samtalen sker i form av familjeterapi, individuell psykoterapi och/eller stödjande samtal. Detta sker i kombination med medicinska kontroller. När intensivare behandling är nödvändig blir det aktuellt med dagvård eller inläggning inom heldygnsvård.

Hos patienter med anorexia nervosa ska tandstatus kontrolleras. Detta eftersom svälttillståndet påverkar salivsammansättningen, med ökad risk för karies, gingivit och tandlossningsproblem. Om patienten kräks ökar risken för syraangrepp och skador på tandemaljen.

Psykoterapeutisk behandling

Familjebaserad terapi är den psykologiska behandling som ger bäst stöd för ungdomar med anorexia nervosa. Denna behandling bör däremot inte ges till vuxna som insats i första hand 

(27)

.

Vid anorexia nervosa hos vuxna rekommenderas ätstörningsfokuserad psykologisk behandling då den typen av behandling förefaller vara mer verksam än andra behandlingsformer 

(28)

. I klinisk praxis är det vanligt med KBT, då metoden är mest känd och flest behandlare har den kompetens som krävs.

Läkemedelsbehandling

Det finns ingen farmakologisk behandling som har effekt på de centrala medicinska och/eller psykologiska anorexisymtomen. Att behandla anorexipatienter med enbart medicinering saknar stöd i befintlig evidens. Det är däremot vanligt förekommande att psykofarmaka används trots avsaknad av evidens gällande effekt på anorexisjukdomen eller samtidig ångest 

(29)

. Vid farmakologisk behandling bör man vara försiktig eftersom svälten ofta blockerar effekten, medan risken för biverkningar kvarstår.

Behandling med selektiva serotonin återupptags­hämmare (SSRI) har inte visat sig ha någon effekt på anorexia nervosa. Vid svält kan effekten av SSRI utebli även vid behandling av samtidig depression. Det har blivit allt vanligare att använda neuroleptika, exempelvis olanzapin och liknande preparat, för att behandla ångesten vid anorexi. Evidensen för sådan behandling är kraftigt begränsad och det finns endast rapporter om att vissa patienter med stark ångest och uttalade anorektiska tankar kan ha nytta av behandlingen 

(30) (31)

.

När patienten inte är i svält kan man behandla samsjuklighet som depression och ångest enligt gällande riktlinjer för behandling av respektive diagnos.

Heldygnsvård

Inläggning på sjukhus motiveras vanligen av akut svält som kan vara livshotande, se Indikationer för inneliggande ätstörningsvård – Faktaruta 5 . Behandlingens primära fokus är då medicinsk stabilisering. Inläggningen för den unga patienten bör vara kortvarig så att den familjebaserade behandlingen kan fortsätta. För den vuxne patienten kan behandlingstiden behöva vara längre.

När det är möjligt rekommenderas att inneliggande behandling sker på en ätstörningsenhet.

• Allvarlig undervikt BMI <13 (vuxna), BMI <-3SD (barn).

• Snabb viktnedgång.

• Uttalad bradykardi eller takykardi eller vid uppresning sänkning av blodtrycket >20mmHg eller pulshöjning >30 slag/min (>35 slag/min om barn <16 år).

• Uttalad hypotoni.

• Kroppstemperatur <35,5 grader.

• Allvarliga elektrolyt­rubbningar, förhöjda transaminaser eller för lågt blodsocker.

• EKG‍-‍förändringar såsom förlängd QT‍-‍tid, rytmrubbning eller tecken på hjärtsvikt.

• Tecken på uttorkning.

• Total mat- eller dryckesvägran eller minimalt matintag.

• Andra faktorer som väldigt intensiv tvångsmässig träning eller mycket frekventa kräkningar kan också tyda på behov av inneliggande vård.

• Konkret stöd för att bryta svälten och normalisera ätbeteendet (till exempel användande av matdagbok).

• Psykologisk samtalsbehandling i öppenvård.

• Familjeterapi vid behandling av yngre patienter.

• Medicinska kontroller och eventuell korrigering av medicinska komplikationer (hypokalemi).

• Överväg användning av näringsdryck vid otillräckligt näringsintag.

• Behandla komorbiditet till exempel tvångssyndrom, depression och ångest.

• Vid substitutionsbehandling vid vitamin- och mineralbrist ges multivitamin­preparat och B‍-‍vitaminer, se kapitel Vitaminer, mineraler och spårämnen, avsnitt Behandling. 

  • Vitaminer, mineraler och spårämnen

Alla patienter behöver ha en strukturerad vårdplan med konkreta mål som tar hänsyn till medicinska och psykologiska aspekter i patientens ätstörning.

Den första målsättningen med behandlingen är att hjälpa patienten att få stopp på hetsätningen och kräkningarna och eventuellt andra kompensatoriska beteenden (exempelvis missbruk av laxermedel eller överdriven tvångsmässig träning). Ett bra första steg under denna fas kan vara att etablera mer regelbundna matrutiner genom att använda måltidsplanering och registrering i matdagbok.

Patienterna kan med hjälp av psykopedagogiska interventioner få större förståelse för hur de kan minska risken för erosionsskador och hur kompensatoriska beteenden påverkar kroppen.

Behandling av bulimia nervosa sker nästan alltid i öppenvård men i undantagsfall kan patienter med väldigt omfattande bulimiska symtom, somatiska komplikationer eller svår samsjuklighet behöva inneliggande vård.

Psyko­terapeutisk behandling

Psykoterapeutisk behandling och i synnerhet ätstörningsfokuserad kognitiv beteendeterapi (KBT) är förstahandsbehandling för vuxna med bulimia nervosa. Metoden har väldokumenterat goda resultat och är mer effektiv jämfört med andra psykoterapeutiska metoder 

(32) (33)

. Ätstörningsfokuserad KBT i grupp kan vara ett effektivt och jämförbart alternativ till individuell behandling, varför den kan rekommenderas 

(27)

.

För barn med bulimia nervosa rekommenderas ätstörningsfokuserad familjebaserad terapi.

Att använda självhjälpsmanualer kan, inom ramen för stegvis vård, fungera bra för en del patienter. Vägledd självhjälp, när patienten använder sig av självhjälpsmanualen och har uppföljande samtal hos terapeut, kan vara fördelaktig jämfört med enbart självhjälp. Idag finns flera böcker på svenska med konkreta självhjälpsinstruktioner steg för steg. Det är ofta självhjälp som utgår från samma principer som tillämpas inom KBT 

(34)

. Internetbaserad ätstörningsfokuserad KBT förefaller också vara en lovande behandlingsform 

(32)

.

Läkemedelsbehandling

Farmakologisk behandling vid bulimia nervosa kan erbjudas som tillägg till den psykoterapeutiska behandlingen, både för vuxna och barn, när den senare behandlingen inte anses tillräcklig. Medicineringen syftar till minskning av patientens hetsätningsepisoder och kompensatoriska beteenden, symtom som är centrala vid bulimia nervosa.

Det är framför allt SSRI‍-‍preparat som har visat positiv effekt på ätstörningssymtom och evidensläget är starkast för fluoxetin där det oftast behövs upptrappning till 60 mg dagligen för att nå bäst effekt 

(32)

. Upptrappning till slutdos kan göras tämligen snabbt med 20 mg åt gången men för patienter som har risk för biverkningar kan en långsammare upptrappning med 10 mg åt gången vara fördelaktig. Fluoxetin är generellt väl tolererat och det är det enda läkemedlet som i produktresumén har indikation vid bulimia nervosa. Vid utebliven effekt eller biverkningar rekommenderas byte till sertralin som också i studier visat bra effekt mot bulimia nervosa.

Behandlingstiden varierar, men behandling rekommenderas i minst 6 månader för att bibehålla effekten och minska risken för återfall 

(32)

. Försök till nedtrappning under noggrann uppföljning kan enbart göras efter att patienten uppnått och kunnat behålla symtomfrihet.

Behandling av samsjuklighet

Samtidig förekomst av ångest och depression kan ibland försvåra ätstörningsbehandlingen och behöva behandlas farmakologiskt. Se kapitel Ångestsyndrom och orostillstånd.

• Konkret stöd för att normalisera ätbeteendet och minska hetsätningar och kräkningar (exempelvis användande av matdagbok).

• Familjeterapi vid behandling av yngre patienter.

• Individuell terapi eller gruppterapi med ätstörnings­fokuserad KBT för vuxna patienter.

• Behandla komorbiditet.

• Använd självhjälps­manualer.

• Kontrollera och korrigera medicinska komplikationer (exempelvis hypokalemi).

• Farmakologisk behandling – selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI; fluoxetin). Den rekommenderade dosen är 60 mg/dag, det vill säga högre dos än vid normal depressions­behandling.

Målet med behandling vid hetsätningsstörning är att hjälpa patienten att minska hetsätningsepisoderna, få bättre matrutiner och hantera dysfunktionella tankar om kropp och matintag som kan dölja sig bakom ätstörningen.

I många fall är det viktigt med adekvat behandling av patientens samsjuklighet och övriga psykologiska symtom som kan påverka hetsätningsepisoderna. Alla patienter behöver ha en strukturerad vårdplan med konkreta mål som tar hänsyn till deras specifika symtom. Ätstörningsbehandlingens direkta effekt på patientens vikt kommer att vara blygsam, något som behöver diskuteras tidigt i behandlingsprocessen 

(33)

.

Psykoterapeutisk behandling

Ätstörningsfokuserad KBT, individuellt eller i grupp är den behandlingsmetod som har bäst evidens och rekommenderas som förstahandsbehandling. Det föreligger mindre vetenskapligt underlag för behandling med interpersonell psykoterapi (IPT) jämfört med KBT. Inom ramen för stegvis vård kan patienter bli erbjudna ätstörningsfokuserad KBT i form av vägledd självhjälp eller internetbaserad behandling 

(32) (33)

.

Läkemedelsbehandling

Inget läkemedel är godkänt i Sverige vid denna ätstörningsdiagnos men olika SSRI‍-‍preparat har visat sig vara effektiva för att minska hetsätningsepisoder och behandla hetsätningsstörning. Dessa preparat kan därför användas antingen som tilläggsbehandling till psykoterapi eller som andrahandsbehandling 

(32) (35)

. Val av lämplig SSRI (exempelvis fluoxetin, sertralin, citalopram eller escitalopram) bör baseras på en bedömning av eventuell samsjuklighet och potentiella biverkningar. I USA har även det centralstimulerande läkemedlet lisdexamfetamin blivit godkänt för behandling av hetsätningsstörning.

• Konkret stöd för att normalisera ätbeteendet (exempelvis användande av matdagbok).

• Ätstörnings­fokuserad KBT som vägledd självhjälp, internetbaserad behandling, i grupp eller individuellt.

• Behandla komorbiditet och övriga psykologiska symtom.

• SSRI kan användas som tilläggsbehandling.

Alla patienter behöver ha en strukturerad vårdplan med konkreta mål som tar hänsyn till deras specifika symtom. Patienterna kan behöva psykopedagogiska interventioner för att få större förståelse för hur de kan minska risken för erosionsskador och hur kompensatoriska beteenden påverkar kroppen.

Det saknas randomiserade studier som utvärderat interventioner för just självrensningstörning 

(36)

. Beroende på om patientens övriga ätstörningssymtom har mer karaktär av bulimia nervosa eller anorexia nervosa rekommenderas behandling enligt rekommendationer för respektive diagnos 

(33)

.

ARFID är en förhållandevis ny diagnos, och innehåller olika symtomområden. Därför finns det ännu inte någon behandlingsforskning som kan ge klara riktlinjer.

Utifrån dagens begränsade kunskapsläge finns det en konsensus utifrån klinisk erfarenhet att behandlingen har fokus på att förbättra patientens nutrition med hjälp av beteende- och familjebaserade interventioner. För de patienter som är präglade av svält och undervikt när de kommer i behandling, bör den initiala behandlingen fokusera på att öka matintaget. I dessa fall kommer behandlingen att ha likheter med den första fasen av den initiala behandlingen vid anorexia nervosa.

En stor andel av de drabbade med ARFID har en sensorisk känslighet som troligen är medfödd, och som kan ta lång tid att komma till rätta med. Behandlingen bör vara mer lågintensiv än vid behandling av andra ätstörningar och fokusera på små förändringar i patientens problematik.

En översikt över behandlingsinterventioner som kan bli aktuella vid behandling av barn och ungdomar med ARFID finns i Behandlingsinterventioner till barn och ungdomar med ARFID – Faktaruta 9.

• Psykologiska interventioner

  • Individbaserade kognitiva och beteende­mässiga tekniker som innefattar exponering, systematisk desensi­bilisering, introduktion av nya livsmedel (chaining)

  • Föräldra­interventioner som innefattar färdighets­träning och/eller ångest­hantering.

  • Familje­interventioner som innefattar måltids­hantering och/eller familje­samspel

  • Grupp­interventioner med fokus på stöd och färdigheter som även innefattar psykoedukation

• Nutritions­behandling som innefattar sondnäring och/eller näringstillskott

• Medicinska interventioner som innefattar vikt- och tillväxtkontroller samt hantering av eventuella fysiska konsekvenser av undvikande och begränsning av matintaget

• Interventioner för att hantera den sensoriska känsligheten som innefattar sensorisk modulering. 

(37)

Patienter med ospecificerade ätstörningar är en relativt heterogen grupp. Symtomen vid en ospecificerad ätstörning kan likna anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning, men uppfyller inte alla kriterier för någon av dessa diagnoser.

Beroende på om patientens ätstörningssymtom har mer karaktär av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning, rekommenderas behandling enligt rekommendationer för den ätstörning som ligger närmast patientens problematik. I detta avseende kan transdiagnostiska ätstörningsfokuserade behandlingsmetoder vara fördelaktiga.