Bakgrund

Anorexia nervosa beskrevs som medicinskt tillstånd för första gång 1873 och diagnosen var inkluderad i den första versionen av DSM (DSM‍-‍1). Genom tiderna och i olika kulturer finns beskrivningar av fall, mest av unga kvinnor, som fastnar i självsvält. Men det är oklart hur dessa relaterar till den moderna beskrivningen av diagnosen.

Bulimia nervosa beskrevs först som en variant av anorexia nervosa 1979 och året därpå inkluderades ”bulimia” i DSM‍-‍3. Trots att bulimiska beteenden har förekommit i olika kulturer är det tveksamt om dessa tidigare fall kan relateras till bulimia nervosa. Diagnosen har blivit alltmer beskriven och uppmärksammad under de senaste årtiondena, kanske relaterat till spridning av västerländska kroppsideal. Hetsätningsstörning beskrevs för första gång 1959 men det var först 2013 som det blev en egen diagnos i DSM‍-‍5.

Ätstörningar är allvarliga sjukdomar som tar sig uttryck i ihållande störningar i ätbeteende och som påtagligt kan försämra både hälsa och psykosocial funktion. Även om det tidigare funnits hypoteser om ätstörningars koppling till västvärldens kroppsideal, har studier visat att det också finns en stark genetisk komponent, särskilt för anorexia nervosa.

Idag anser vi att ätstörningar uppstår i ett samspel mellan genetiska och miljömässiga faktorer och kan drabba olika individer, oavsett kön, könsuttryck, ålder, kroppsform eller vikt, sexuell orientering och socioekonomisk bakgrund.

Ätstört beteende och ohälsosamt kroppsideal förekommer i varierande grad hos olika individer i samhället. Det är inte sällan att personer kan uppleva visst kroppsmissnöje eller utseendefixering.

När en person insjuknar i en ätstörning är personens ätbeteenden och relation till den egna kroppen så problematiska att de leder till ätstörningssymtom med betydande konsekvenser för personens hälsa och funktion.

Förekomst av olika ätstörningsdiagnoser

Förekomsten av ätstörningar varierar i olika studier och mellan olika länder. Enligt befintliga data 

(2)

 är risken för kvinnor att någon gång i livet drabbas av ätstörning 8,4 procent medan män har en lägre risk på 2,2 procent.

Ätstörningar är alltså vanligare hos kvinnor men 10‍–‍25 % av patienter med ätstörningar är män. Den vanligaste ätstörningsdiagnosen är ospecificerad ätstörning, följd av hetsätningsstörning, bulimia nervosa och anorexia nervosa 

(2) (3)

. Förekomsten av ARFID är fortfarande oklar men diagnosen verkar vara lika vanlig bland kvinnor som bland män 

(4)

.

Ätstörningar hos barn och ungdomar

Ätstörningssymtom är vanliga i tonåren och många studier visar att mellan sex och åtta procent av tonåringar har en ätstörning 

(2)

. Ätstörningssymtom kan debutera tidigt. Majoriteten av patienter med anorexia nervosa och bulimia nervosa insjuknar i tonåren eller i tidig vuxenålder.

Under de senaste åren har det rapporterats en successiv ökning av antal patienter med debut av svår ätstörning i prepubertal ålder eller yngre tonåren och som är i behov av ätstörningsvård.

Stort mörkertal

I Sverige beräknar forskare att cirka 190 000 personer i åldrarna 15‍–‍60 år kommer någon gång i livet att drabbas av anorexia nervosa, bulimia nervosa eller hetsätningsstörning 

(5)

.

Av dessa patienter är det drygt två tredjedelar av kvinnorna och hälften av männen som kommer att söka ätstörningsvård. Det finns alltså data som tyder på ett stort mörkertal bland personer med ätstörningar. Mörkertalet kan bero på stigma, skamkänslor eller bristande kunskap.

Ätstörningar är tillstånd med utdraget och symtomatiskt varierande förlopp. Det är vanligt med återfall samt att patienter övergår till annan ätstörningsdiagnos.

Att beskriva generellt utfall för ätstörningar är mycket svårt. Det beror dels på att metodologin har varierat mellan olika utfallsstudier, dels på att kriterierna för tillfrisknande skiljer sig åt avsevärt mellan olika studier.

Anorexia nervosa

Vad gäller anorexia nervosa så vet vi att mer än hälften kan tillfriskna helt medan en stor grupp på mellan 35‍–‍40 procent har återkommande episoder av anorexia nervosa, även om de i stort kan ha ett välfungerande liv 

(6)

.

En mindre grupp har en mångårig sjukdomsperiod utan friska perioder och är så kallade långtidssjuka (Severe Enduring Anorexia Nervosa, SE‍-‍AN) 

(7)

.

Dödligheten vid anorexia nervosa är högre än vid andra psykiatriska tillstånd. Jämfört med jämnåriga kvinnor i den allmänna populationen beräknas dödligheten till 6‍–‍9 gånger högre 

(8) (9)

. Dödsorsakerna associerade till anorexisjukdomen beror till två tredjedelar på svält och till en tredjedel på suicid.

De vanligaste somatiska dödsorsakerna är:

• hjärtrytmrubbningar
• akut hjärtsvikt
• hjärtinfarkt
• pneumoni
• hypoglykemi.

I sällsynta fall kan dödsfall orsakas av så kallade refeedingsyndrom (metabol överbelastning), som kan ske när man återger näring till en patient i svält och näringstillförseln är snabbare än vad vävnaderna klarar av metabolisera.

Kräkningar och missbruk av laxermedel medverkar till hypokalemiutveckling. Hypokalemi, hypoglykemi, hypofosfatemi och syra-basbalansrubbningar är de viktigaste markörerna för ett fatalt förlopp.

De kroppsliga långtidskomplikationerna vid anorexia nervosa är huvudsakligen beroende på långdragen svält. Osteoporos kan dels resultera i en livslång ökad risk för frakturer och kotkompressioner och dels till fysisk smärta som leder till stora svårigheter att gå och sitta utan obehag. Andra komplikationer av sjukdomen är njursvikt samt tarmdysfunktion, till exempel gastropares en dysfunktion i tjocktarmen, orsakad av långvarig användning av laxermedel.

Bulimia nervosa

Det finns inte lika många välgjorda långtidsuppföljningar vid bulimia nervosa som vid anorexia nervosa, men vi vet att förloppet kan vara lika långdraget och episodiskt som vid anorexia. Vid uppföljning ett år efter behandling och diagnosfrihet har man funnit att 60 procent inte har någon ätstörningsdiagnos, men återfallsrisken är 40 procent inom fem år 

(10)

. Vid bulimia nervosa ser man även en förhöjd dödlighet med en SMR (Standardized Mortality Ratep) på 1,9 

(9)

.

De kroppsliga långtidskomplikationerna vid bulimia nervosa är oftare associerat med långdragen hetsätning och kräkning, och ger allvarliga tandskador och skador i matstrupen.

ARFID (avoidant restriktive food intake disorder)

Prognosen vid ARFID är ännu inte helt klarlagd, men det rör sig ofta om svårigheter som följer med hela livet. Oftast kan dessa svårigheter lindras när patienten lär sig att hantera dem.

Olika miljömässiga, kulturella, biologiska och psykologiska faktorer kan samverka och påverka en persons risk att insjukna i en ätstörning 

(11)

.

För ätstörningsproblematiken kan dessa faktorer vara:

• predisponerande
• utlösande
• vidmakthållande.

Se Figur 1.

Predisponerande faktorer

Till predisponerande faktorer hör kulturella aspekter såsom kroppsideal, miljömässiga faktorer under födsel, prepubertet och tonåren samt genetisk sårbarhet. Psykologiska faktorer såsom perfektionism, tvångsmässighet, negativ självbild eller svårigheter till affektreglering utgör också exempel på predisponerande faktorer.

Utlösande faktorer

Utlösande faktorer kan vara bantning, oavsiktlig viktnedgång och stressande eller traumatiska livshändelser. Relativt plötsligt, eller genom en successiv försämring av tidigare ätstörda beteenden, förändras patientens kliniska bild och en ätstörning utvecklas.

Vidmakthållande faktorer

Biologiska, sociala och psykologiska faktorer kan bidra till att vidmakthålla ätstörningen.

Hjärnans funktioner och patientens sätt att tänka, agera och interagera med andra kan förändras på grund av ätstörningen och dessa förändringar ökar risken för fler ätstörningssymtom.

Faktorer som relaterar till patientens närstående och omgivning kan också bidra till en negativ spiral som vidmakthåller ätstörningssymtomen.

Specifika ätstörningssymtom är kopplade till att patientens tankar, beteenden, känsloreaktioner och kroppsfunktion gradvis förändras. Olika ätstörningsdiagnoser kännetecknas av olika typer av symtom, men vid samtliga ätstörningar förekommer det ätstörningsbeteende som vidmakthålls av ätstörningstankar, känsloreaktioner och kroppsliga symtom.

Beteenden kopplade till ätstörningen såsom hetsätningsepisoder, kräkningar eller restriktivt matintag kan leda till förändringar i patientens tankesätt och återkommande ätstörningstankar.

Ätstörningsbeteenden kan också orsaka kroppsliga symtom som exempelvis viktförändringar eller förändrad upplevelse av hunger och aptit. Patientens tankar och beteenden styrs av positiva känslor som nöjdhet när vissa ätstörningsbeteenden tillämpas och aversiva känslor som ångest, äckel, rädsla eller skam vid andra tillfällen. Interaktionen mellan dessa symtom kombinerat med effekter av vidmakthållande faktorer resulterar i att patienten fastnar i ätstörningen.