Symtomatisk behandling

Neurogen blåsrubbning är mycket vanligt även vid relativt lindrig sjukdom. Tarm‍-‍ och blåssymtom hänger ofta ihop med lesioner i ryggmärgen. 

Sedvanliga symtomatiska åtgärder inkluderar:

• bäckenbotten­träning
• konsultation med uroterapeut
• inkontinens­hjälpmedel
• blåshämmande läkemedel med i första hand antikolinergika.

Eftersom kombinationen täta trängningar och tömnings­svårigheter är vanlig hos patienter med neurogen blåsrubbning bör man vid insättning av blåshämmande läkemedel vara uppmärksam på risken för urinretention och alltid kontrollera residualurin efter påbörjad behandling. För patienter med svåra besvär kan botulinum­toxin i blåsan kombinerat med ren intermittent kateterisering‍ (RIK) ge en effektiv kontroll av blåsbesvären.

Det kan ibland vara svårt att skilja besvär av neurogen blåsrubbning mot urinvägsinfektion (UVI). För att kunna vidta rätt långsiktiga åtgärder mot urinblås­relaterade besvär hos personer med MS bör man vara frikostig med att göra urinodling innan eller i samband med att antibiotika sätts in mot misstänkt UVI. 

Hos kvinnor som fött barn är det viktigt att noggrant skilja neurogen blåsrubbning från ansträngnings­inkontinens, som handläggs annorlunda. MS är ingen kontraindikation för kirurgiska åtgärder mot ansträngnings­inkontinens.

Ett vanligt neurogent tarmbesvär vid MS är obstipation men även mer komplexa besvär förekommer, inklusive faeces­läckage. 

Faeces­läckage är mycket socialt funktions­nedsättande och kräver åtgärder hos bäckenbotten­specialist. Vissa enkla hjälpmedel som analplugg kan avsevärt lindra en del av dessa besvär. 

Kraftigt ändrade tarmvanor bör utredas som hos personer utan MS avseende malabsorption, malignitet och inflammatorisk tarmsjukdom. 

I övrigt ges symptomatisk behandling enligt allmänna principer med kombinationer av bulkmedel, makrogol och motorik­hämmande läkemedel. Vid mer uttalade besvär bör man remittera till gastroenterolog.

Erektil dysfunktion är mycket vanligt hos män med MS. Behandlingen sker enligt gängse principer och vid mer komplexa besvär ska patienterna remitteras till sexolog.

Spasticitet förekommer framför allt vid progressiv MS men detta symtom minskar totalt sett på grund av mer effektiv sjukdoms­modifierande behandling. 

Förstahands­åtgärd vid spasticitet är fysioterapi. Lindriga besvär kan behandlas med baklofen men dosering begränsas av biverkningar i form av sedation och muskelsvaghet. Vid svårare besvär ges botulinumtoxin om spasticiteten är fokal och intratekal baklofen­pump vid svår spasticitet i nedre extremiteterna.

Många personer med MS har smärta av olika genes. Smärta som är direkt relaterad till MS‍-‍sjukdomen är neuropatisk, det vill säga huggande, elstöts­liknande eller brännande. 

Karbamazepin eller oxkarbazepin är förstahands­läkemedel vid trigeminus­neuralgi. I övrigt används vanligen gabapentin, tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) eller serotonin‍- och noradrenalin­­återupptags­hämmare (SNRI). 

Det är också vanligt med muskuloskeletal eller myofasciell smärta, som ofta är sekundär till MS‍-‍sjukdomen. Förstahands­åtgärder i de fallen är icke‍-‍farmakologiska åtgärder såsom fysioterapi, transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och aerobisk träning. 

Man bör vara återhållsam med läkemedel mot nociceptiv smärta och undvika läkemedel med risk för beroende­utveckling, till exempel opiater.

MS-fatigue förekommer i någon mån hos cirka 70 procent av patienterna. I de flesta undersökningar beskrivs MS-fatigue som det mest funktionsnedsättande symtomet för personer med MS idag. 

MS-fatigue kan variera från lätt, där vissa individer kan hantera detta med enklare anpassning av livssituationen, till svårare former där andra individer har invalidiserande symtom som är oförenliga med förvärvsarbete samt kraftigt socialt inskränkande. Det finns en korrelation med sjukdomsbörda kliniskt och radiologiskt, men den är relativt svag och kan i de flesta fall inte förklara varför en viss individ har så uttalade besvär av detta. 

MS-fatigue har blivit den vanligaste orsaken till nedsatt arbetsförmåga, vilket också leder till social och ekonomisk stress som kan förvärra besvären. 

Vid besvär av trötthet hos en person med MS bör man systematiskt vidta följande åtgärder: 

1. Genomgång av blodprover som kan leda till sjukdomar och tillstånd som ger trötthet, till exempel:
   • B12 
   • blodstatus
   • järnstatus (särskilt unga kvinnor)

   • thyroideastatus.

2. Sömnanamnes. Dålig nattsömn leder till att andra strukturerade åtgärder vanligtvis blir verkningslösa. Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) är vanligare vid alla neurologiska sjukdomar och vid misstanke om OSAS måste det utredas. Kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på sömn är förstahandsåtgärd, men man kan också prova melatonin. Insomningsläkemedel är kontraindicerat vid MS-fatigue som kan hänföras till sömnproblem, om det inte rör sig om uppenbart övergående yttre stressorer.

3. Genomgång av livssituationen tillsammans med arbetsterapeut med målsättning att patienten ska lära sig prioritera och begränsa i livet så det blir tid över för vila och fysisk aktivitet.

4. Fysisk aktivitet: Aerob fysisk aktivitet är den enda evidensbaserade åtgärden vid MS-fatigue och har hög prioritet i nationella riktlinjer för behandling av MS. Rekommenderad strategi är genomgång hos fysioterapeut följt av fysisk aktivitet på recept och sedan uppföljning av detta hos fysioterapeut.

5. Specialiserad rehabilitering med inriktning på fatigue-management och fysisk aktivitet. MS-teamet administrerar vanligtvis detta men även primärvården kan med fördel remittera till lokala rehabiliteringsenheter för holistisk rehabilitering med inriktning mot att lindra fatigue enligt ovan principer.

6. Behandling med centralstimulerande läkemedel (till exempel modafinil, metylfenidat, amfetaminderivat). Detta är en sistahandsåtgärd i speciella fall där alla åtgärder ovan har varit otillräckliga och patienten har en fatigue som påtagligt begränsar denne socialt. Det finns inget stöd för att detta är effektivt på gruppnivå enligt randomiserade studier men i individuella fall kan man bedöma att centralstimulerande läkemedel kan ha en meningsfull effekt. Ansvarig neurolog ska sköta dessa behandlingar.