Multipel skleros i primärvården
Patienter med symtom på multipel skleros (MS) söker ofta primärvården som första instans, eftersom MS vanligen debuterar med relativt milda neurologiska symtom.
I primärvården kan MS identifieras genom att man är uppmärksam på prodromala och neurologiska symtom som ger misstanke på MS och utifrån detta göra en bedömning av behovet för remiss till neurologmottagning. Vid etablerad diagnos är det viktigt att kontrollera medicinska komorbiditeter, hantera ökad infektionskänslighet vid immunhämmande behandling samt att adressera riskfaktorer som rökning och övervikt.
Debutsymtom
Det vanligaste debutsymtomet är förändrad känsel. Dessutom är det välkänt att personer med MS ofta har mer diffusa symtom innan de första neurologiska symtomen visar sig, så kallad prodromal MS, vilket kan vara näst intill omöjligt att skilja från symtom på andra vanliga sjukdomar. Det rör sig ofta om olika grader av trötthet samt utmattnings- och stressrelaterade symtom, vilka kan relateras till den låggradiga inflammationen som är etablerad i centrala nervsystemet (CNS), troligen långt innan de första neurologiska symtomen. I de allra flesta fall är naturligtvis dessa typer av symtom inte tecken på MS men man bör ha MS i åtanke om det inte finns några andra förklarande orsaker.
Misstanke om MS
Den typiska patienten vid MS är en kvinna i 20-40 års åldern som söker för subakut påkomna sensoriska symtom. Patientens beskrivning av sensoriska störningar kan variera stort från att beskrivas som diffusa ”domningar” till att vara tydliga känselstörningar. En god regel är att man bör utreda med MR vid nytillkomna neurologiska symtom som inte kan förstås som led i annan sjukdom eller besvär (till exempel kroniska spänningar, värk och ångest).
Ett MS-skov går regelmässigt över inom 1-4 veckor. Total regress av besvär utesluter därför inte diagnosen.
Neurologiska symtom som bör leda tankarna till MS om de uppträder hos en i övrigt frisk person under 50 år:
- förändrad känsel (”domningar”) i nedre extremiteterna som gradvis stiger upp mot bålen (myelit)
- ensidig synnedsättning som debuterar under loppet av dagar kombinerat med smärta bakom ögat vid blickriktning åt sidorna (optikusneurit)
- ensidig känselnedsättning i ansiktet
- dubbelseende
- trigeminusneuralgi
- blixtliknande sensationer nedför ryggen när huvudet bockas framåt (Lhermitteparestesier)
- relativt plötsligt påkommen neurogen blåsrubbning (överaktiv blåsa)
- uttalad trötthet och koncentrationssvårigheter som inte får sin förklaring i sedvanlig laboratoriemässig utredning eller faktorer i patientens omgivning.
Patienten ska remitteras till akutmottagning för bedömning inom närmaste dygnet om:
- patienten har tydliga neurologiska symptom som bör leda tankarna till MS, se ovan.
- symtomen har uppkommit under de senaste dagarna
- symtomen kan verifieras i status.
Vid mer oklara och diffusa symtom utan tydliga objektiva neurologiska bortfall kan primärvården sköta den initiala utredningen, eftersom sådana symtom i de flesta fall inte beror på MS. Då räcker det att man remitterar för en MR utan kontrast inkluderande Fluid-Attenuated Inversion Recovery (FLAIR)-sekvenser och relativt tunna snitt (3 mm eller mindre). Om resultatet från en sådan MR-undersökning är normalt kan man med stor säkerhet utesluta MS som orsak till patientens symtom.
Det är dock viktigt att MR-undersökningen görs på ett sådant sätt att den omfattar de regioner där symtomen misstänks komma från. Vid mer ospecifika symtom är det vanligen hjärnan som ska avbildas men om det föreligger symtom som kan komma från ryggmärgen bör undersökningen även inkludera denna. Vid MR-fynd som ger misstanke om MS ska man remittera patienten till närmaste neurologmottagning för snabbt etablerande av kontakt med MS-team.
Att uppmärksamma hos patienter med etablerad MS
Personer med känd MS-diagnos har nästan alltid en aktiv kontakt med neurologmottagning för både sjukdomsmodifierande och symtomatisk behandling av sjukdomen. Det finns ofta behov av varierande grad av sjukskrivning som vanligen sköts inom MS-teamet, förutsatt att denna är relaterad till MS-sjukdomen. Dock förekommer relativt ofta komorbiditet med psykiatriska besvär eller neuropsykiatriska diagnoser som vanligen inte är en direkt konsekvens av MS-sjukdomen och som ibland kan vara det dominerande skälet till sjukskrivning. I dessa fall blir det mer relevant att primärvården sköter sjukskrivningen då medicinska och rehabiliterande åtgärder som föranledde sjukskrivning bör ske där.
Det är viktigt att personer med MS har en stabil kontakt inom primärvården för kontroll av riskfaktorer för de vanliga folksjukdomarna såsom hypertoni, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Forskning visar att risken för att utveckla progressiv försämring av sin MS ökar påtagligt om det föreligger medicinska komorbiditeter
(4).
Infektionskänslighet
Både MS-sjukdomen och den immunhämmande behandlingen kan leda till ökad infektionsfrekvens. Vanligast är urinvägsinfektioner och övre luftvägsinfektioner. Handläggning av dessa sker med fördel inom primärvården enligt gängse principer. Misstänkta urinvägsinfektioner bör bekräftas med odling.
Personer som behandlas med rituximab har ökad risk för bakteriella infektioner med framför allt pneumokocker och haemophilus influenzae, till exempel sinuiter, otiter och pneumonier. Även här bör man göra odlingar och tillåta en mer frikostig behandling med antibiotika då avsaknad av B-celler gör det svårare att eliminera infektionerna. Konsultera infektionsspecialist vid oklar långdragen feber. Informera också ansvarig neurologmottagning eftersom långdragen feber påverkar hur man fortsätter den sjukdomsmodifierande behandlingen. För mer information om behandling med rituximab se avsnittet Behandling.
Allmänna hälsoinsatser
Risken för MS har visats vara ökad hos personer som i unga år varit rökare, haft D-vitaminbrist/minskad solexposition eller varit överviktiga. Om man sätter in åtgärder mot dessa faktorer hos personer med etablerad MS, kan man eventuellt även uppnå positiva effekter på MS-förloppet.
På senare år har man uppmärksammat betydelsen av komorbiditet i form av till exempel diabetes och hjärt-kärlsjukdom för långtidsprognosen av MS. Den kombinerade påverkan på nervsystemet av dessa sjukdomar påskyndar sannolikt den neurologiska skadan orsakad av MS. Noggrann kontroll av dessa sjukdomar är därför sannolikt en viktig del av att minska långsiktig neurologisk försämring för personer med MS.