Behandling
I Sverige tillämpas principen tidig högeffektiv behandling vid multipel skleros (MS) för att snabbt kontrollera inflammation och förhindra sekundärprogressiv fas.
Majoriteten av patienterna med MS behandlas med högeffektiva immunmodulerande läkemedel såsom rituximab och natalizumab. Utöver immunmodulering behandlas specifika symtom som MS-fatigue, spasticitet och neurogena blås- och tarmrubbningar. Situationer som graviditet och vaccinationer kräver särskilda överväganden.
Sjukdomsmodifierande behandling
Sjukdomsmodifierande behandlingar påverkar MS-förloppet på lång sikt. Samtliga idag godkända läkemedel har positiv effekt på MS-inflammationen. Läkemedelsbehandlingen påverkar det adaptiva immunsystemet på olika sätt och kallas ofta immunmodulerande terapier.
De första sjukdomsmodifierande behandlingarna som blev godkända för MS kom på mitten av 90-talet och var alla olika varianter av betainterferoner givna subkutant eller intramuskulärt. De hade en måttlig effekt på fokal inflammation i det centrala nervsystemet (CNS) och resulterade i en minskning med cirka trettio procent av antalet skov.
Det första högeffektiva läkemedlet registrerades år 2006 och var den monoklonala antikroppen natalizumab. Behandling med natalizumab innebar:
- en påtaglig ökning av behandlingseffektiviteten, med över 90% reduktion av nya MRI-lesioner
- minskad bestående försämring av neurologiska funktioner
- avsevärt mindre biverkningar.
Med godkännandet av natalizumab blev det klart att man effektivt kan kontrollera MS-sjukdomen och att personer med MS nu fick förutsättningar till en avsevärt mycket högre livskvalitet. Sedan dess har ett flertal läkemedel godkänts för MS både i tablettform och för intravenös eller subkutan tillförsel.
Översiktlig behandlingsstrategi
Man har traditionellt skiljt mellan följande två huvudsakliga behandlingsstrategier avseende sjukdomsmodifierande behandling vid MS:
- eskaleringsstrategi
- induktionsbehandling/tidig högeffektiv behandling.
Från att eskaleringsbehandling initialt var standardstrategin har vi i Sverige övergått mer och mer till tidig högeffektiv behandling. På det viset får man snabbt kontroll över den inflammatoriska aktiviteten och kan omedelbart fokusera på psykologiskt omhändertagande med mål att återgå till ett normalt liv så snart som möjligt.
Målsättningen med all sjukdomsmodifierande behandling är att snabbt uppnå sjukdomskontroll och sedan bibehålla detta genom underhållsbehandling under noggrann monitorering med MR och olika terapispecifika blodprover och biomarkörer. Över tid försöker man de-eskalera behandlingsintensiteten eftersom risken för inflammatorisk aktivitet minskar som en följd av ökande ålder. I de flesta fall försöker man sätta ut behandling helt runt 55-60 års ålder, då nyttan med behandlingarna då vanligen inte överskrider riskerna.
Stora observationsstudier och klinisk erfarenhet indikerar att risken att övergå i sekundärprogressiv fas också minskar avsevärt om högeffektiv behandling initieras direkt när sjukdomen upptäcks
(5) (6). Tidigt insatt högeffektiv behandling mot skovvis MS är idag sannolikt den enda effektiva metoden att förhindra eller mildra progressiv MS, eftersom det fortfarande saknas väletablerade effektiva behandlingar riktade mot den progressiva sjukdomsprocessen när den väl har börjat.
Immunmodulerande läkemedel vid MS
I svenska MS-registret framgår tydligt att majoriteten (cirka sjuttiofem procent) av alla personer som har behandling mot MS i Sverige får något av de tre mest högeffektiva läkemedlen (rituximab, natalizumab och AHSCT). Totalt står cirka sextiofem procent av alla som har MS idag på immunmodulerande behandling, vilket speglar att behandlingen vanligtvis kan trappas ut runt 60 års ålder samt att patienter med rent progressiv MS inte har någon nytta av de behandlingar vi har tillgängliga idag.
De immunmodulerande läkemedlen är presenterade i den ordning som de har användning vid MS i Sverige idag (inhämtat från Svenska MS-registret, mars 2026).
Rituximab är en högeffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka sextiofyra procent av MS-patienter med behandling i Sverige.
Rituximab är en monoklonal antikropp riktad mot strukturen CD20 på B-lymfocyters yta och orsakar omedelbar komplett eliminering av dessa celler i perifert blod.
Behandlingen har visat sig vara mycket effektiv att förhindra nya MR-lesioner och kliniska skov. Rituximab har inte formell MS-indikation men har genomgått omfattande studier i Sverige, vilka innefattar randomiserade kontrollerade studier samt systematisk uppföljning i kvalitetsregister
(7) (8). Det finns två läkemedel med samma verkningsmekanism och samma effekt på MS-inflammationen som har MS-indikation, men dessa har en begränsad användning på grund av mångfalt högre pris.
De viktigaste nackdelarna med anti-CD20 behandling är att den kan leda till varierande grad av infektionskänslighet samt sjunkande immunglobuliner och, i sällsynta fall, låga neutrofiler. Avsaknaden av B-celler gör att utvecklande av ett antikroppssvar vid nya infektioner eller vaccinationer blir kraftigt sänkt. Detta märktes särskilt vid covid-19-pandemin då pågående behandling kunde leda till långvarig och allvarlig infektion samt att covid-19-vaccinationen gav ett dåligt humoralt svar.
Egenskapen att förhindra utvecklingen av ett serologiskt svar vid infektioner gör att infektioner baserat på fynd av antikroppar, till exempel borrelia och fästingburen hjärninflammation (TBE, Tick-Borne Encephalitis), blir svåra att diagnosticera med vanliga metoder. Av samma skäl är det rekommenderat att genomföra vissa vaccinationer innan start av rituximab-behandling, vanligtvis under skydd av annan immunmodulerande behandling som inte påverkar vaccinationssvar, oftast natalizumab.
Natalizumab är en högeffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka nio procent av MS-patienter med behandling i Sverige.
Natalizumab är, liksom rituximab, en monoklonal antikropp. Läkemedlet fäster till en adhesionsmolekyl på cirkulerande lymfocyter och blockerar migrationen av aktiverade lymfocyter till CNS.
Dock finns en ökad risk att utveckla den mycket allvarliga opportunistiska infektionen progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) som orsakas av JC-virus. Därför använder man normalt sett inte behandlingen till individer som är bärare av detta virus, vilket är cirka hälften av vuxna i Sverige. Om det finns behov av vaccinationer kan man dock vid debut av sjukdomen använda natalizumab under några månader, även om man är JCV-positiv.
Natalizumab får aldrig sättas ut plötsligt utan att behandlingen följs av annan högeffektiv behandling, vanligen rituximab. Plötslig utsättning av natalizumab utan annan efterföljande behandling kan leda till mycket allvarlig ”rebound”-inflammation. Detta gäller även om patienten uppnått en högre ålder då sjukdomen vanligtvis är mindre aktiv.
Dimetylfumarat (DMF) är en medeleffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka sex procent av MS-patienter med behandling i Sverige.
DMF är ett peroralt läkemedel som har en antiinflammatorisk effekt men verkar även via aktivering av Nrf2-intracellulära signalen som ger en potentiellt skyddande effekt mot oxidativ stress.
DMF har en väldokumenterad dämpande effekt på den inflammatoriska aktiviteten som är något lägre än för rituximab och natalizumab. Detta är bekräftat i en svensk randomiserad kontrollerad studie som jämförde rituximab och DMF vid tidig skovvis MS
(7).
Fördelen med DMF är att den normalt sett inte leder till någon generell immunsuppression vilket innebär låg risk för infektioner. Det förekommer dock att patienter utvecklar lymfopeni till en nivå att behandlingen måste avbrytas.
Nackdelen med preparatet är relativt vanligt förekommande gastrointestinala biverkningar vilket kan leda till att behandlingen inte kan fortsätta. I stort sett samtliga patienter upplever så kallad ”flush” bestående av rodnad och värmekänsla i ansiktet och på kroppen i samband med behandlingsstart men detta upphör vanligtvis efter ett tag.
DMF kan vara ett bra behandlingsalternativ vid MS som inte är högaktiv, eftersom man då vill undvika för mycket immunosuppression.
Fingolimod är en medeleffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka fyra procent av MS-patienter med behandling i Sverige.
Fingolimod är ett peroralt läkemedel som tillhör gruppen sfingosin-1 fosfat receptor modulerare (S1PR modulerare). Denna läkemedelsgrupp fungerar genom att blockera utträdet av aktiverade lymfocyter ut ur lymfkörtlar varför dessa hålls borta från cirkulationen och därmed minskar autoimmuniteten.
Effekten hos fingolimod ligger något under de högeffektiva läkemedlen men kan fungera bra vid behandling av MS som inte är högaktiv.
År 2011 var fingolimod det första i Sverige godkända per orala immunmodulerande läkemedlet vid MS. Det finns därför lång tids erfarenhet av behandlingen, som trots att patienterna regelmässigt utvecklar en lymfopeni med lymfocytvärden runt 0,5 gånger 109/L har få problem med infektioner. Det finns rapporterade fall av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) vid behandling med fingolimod, men detta är betydligt mera sällsynt än med natalizumab, varför positivt test för JC-virus inte innebär kontraindikation för behandling.
Då S1P-receptorn finns på myokardceller kan behandling med fingolimod leda till sänkt hjärtfrekvens genom sin förmåga att binda till S1P-receptorn. Detta är speciellt uttalat vid första dosen varför denna måste ges under 6 timmars telemetrimonitorering. Om patienten får uttalad bradykardi förlängs denna observation. Denna tendens avtar sedan men återkommer om det sker behandlingsuppehåll över 2 veckor. Effekten på hjärtrytmen innebär att fingolimod inte rekommenderas till personer med rytmpåverkande läkemedel samt mera uttalade kardiovaskulära riskfaktorer.
En annan biverkning som noterats i denna läkemedelsgrupp är risk för makulaödem, särskilt hos personer som har diabetes. Därför rekommenderas oftalmologisk kontroll, 3 månader efter behandlingsstart.
Det föreligger samma typ av risk för ”rebound” inflammation om fingolimod sätts ut plötsligt som för natalizumab. Om läkemedlet behöver sättas ut rekommenderas därför att detta följs av en period av högeffektiv behandling, vanligen rituximab.
Kladribin är en medeleffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka fyra procent av MS-patienter med behandling i Sverige.
(9)Kladribin är en purinanalog som ger selektiv och övergående depletering av B- och T-lymfocyter, följt av immunrekonstitution.
Tablettbehandlingen ges i två korta behandlingsomgångar under två år, utan underhållsbehandling därefter. Vid behov kan man upprepa behandlingen. Effekten på inflammatorisk aktivitet är sannolikt i linje med den man ser vid dimetylfumarat och fingolimod, men jämförande studier saknas.
Kladribin är godkänt för skovvis MS med hög sjukdomsaktivitet. I svensk klinisk praxis används kladribin även utanför godkänd indikation, till exempel vid kliniskt isolerat syndrom, där behandling visat god effekt på att fördröja konversion till kliniskt definitiv MS, samt hos personer som insjuknar i högre ålder där man vill undvika långvarig immunsuppression.
Off-label-behandling med subkutant kladribin förekommer i Sverige.
En av effekterna av kladribin-behandling är att patienterna utvecklar varierande grad av lymfopeni. Blodstatus med differentialräkning ska därför kontrolleras före och efter varje behandlingsomgång.
Risken för herpes zoster är ökad vid uttalad lymfopeni och därför används ibland profylax med aciklovir. Lymfocytpåverkan är övergående och infektionsrisken normaliseras successivt; i regel återhämtar sig immunsystemet helt inom 2–4 år efter sista behandlingsomgången.
Behandlingen ska initieras och följas av neurolog med erfarenhet av MS. I primärvården är det särskilt viktigt att uppmärksamma infektionstecken hos patienter med känd lymfopeni.
Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation
Autolog hematopoetisk stamcellstransplantation (AHSCT) är en högeffektiv sjukdomsmodifierande behandling som ges till cirka två procent av MS-patienter med behandling i Sverige
(10). AHSCT är en avancerad immunrekonstituerande behandling som används vid skovvis MS. Till skillnad från övriga sjukdomsmodifierande behandlingar är AHSCT inte en läkemedelsbehandling utan en procedur och omfattas därför inte av sedvanligt godkännande för läkemedel. Behandlingen ges vid specialiserade transplantationsenheter vid landets universitetssjukhus.
AHSCT innebär cytostatikabehandling följt av återinfusion av patientens egna blodstamceller. Syftet är att kraftigt reducera det autoreaktiva immunsystemet och möjliggöra en immunologisk ”omstart”. De flesta patienter behöver därefter ingen fortsatt sjukdomsmodifierande behandling.
Proceduren kan övervägas vid:
- sjukdomsdebut med mycket hög inflammatorisk aktivitet (hög skovfrekvens och/eller stort antal kontrastladdande lesioner)
- tydlig aktiv inflammatorisk sjukdom med betydande funktionsnedsättning, särskilt hos yngre personer (yngre än 45 år) med kort sjukdomsduration (mindre än 10 år) utan svår samsjuklighet
- fortsatt aktiv inflammatorisk sjukdom trots behandling med minst ett annat sjukdomsmodifierande läkemedel.
Effekten är begränsad vid progressiv MS utan tydlig inflammatorisk aktivitet, där risken med behandlingen i de allra flesta fall bedöms överväga den förväntade nyttan.
AHSCT kan ge upphov till både akuta och sena komplikationer. Akut ses uttalad benmärgssuppression med ökad infektionsrisk och behov av understödjande behandling. Då ger man vanligen antibiotikaprofylax under sex månader. På längre sikt förekommer sekundär autoimmunitet, särskilt tyreoideasjukdom, samt risk för nedsatt fertilitet.
Behandlingen ska inte ges vid
- graviditet
- aktiv infektion
- uttalad samsjuklighet som ökar risken för komplikationer, till exempel svår hjärt- eller lungsjukdom.
Uppföljning sker initialt vid transplantationsenhet och därefter hos neurolog. Vid långvarigt stabil sjukdom kan man successivt glesa ut kontrollintervallen.
Interferon och glatirameracetat
Interferon och glatirameracetat var de första behandlingarna som togs fram vid MS och gavs som subkutana eller intramuskulära sprutor. Interferon används i princip inte alls idag på grund av biverkningar medan glatirameracetat kan vara indicerat i vissa fall där man inte vill ha någon generell påverkan på immunsystemet.
Ponesimod
Ponesimod är en nyare variant av S1PR-modulerare och har några teoretiska fördelar gentemot fingolimod då den inte kräver rytmövervakning vid insättning. Läkemedlet har dock än så länge inte fått någon bredare användning i Sverige.
Teriflunomid
Teriflunomid är en peroral behandling som används i mycket liten utsträckning på grund av sämre effekt än övriga jämförbara behandlingar.
Alemtuzumab
Alemtuzumab är ett högeffektivt läkemedel som dock används mycket lite på grund av relativt stor risk för allvarliga biverkningar.
Ocrelizumab och ofatumumab
Ocrelizumab och ofatumumab är två anti-CD20 behandlingar som har fått begränsad användning i Sverige på grund av att det utvecklats stor erfarenhet att använda rituximab, vilket dessutom är avsevärt billigare. De har dock en plats vid till exempel utveckling av läkemedelsantikroppar mot rituximab.
Siponimod
Siponimod har indikation sekundärprogressiv MS och används i begränsad omfattning på denna indikation.
Ozanimod
Ozanimod har indikation skovvis MS men läkemedlet har inte beviljats läkemedelssubvention (2026) och används därför inte i praktiken.
Progressiv MS
Progressiv MS omfattar både sekundärprogressiv MS (SPMS) och primärprogressiv MS (PPMS). En gradvis tilltagande funktionsnedsättning dominerar förloppet och skov kan inte förklara försämringen. Samtidigt är gränsen mellan skovvis och progressiv sjukdom inte skarp och vid progressiv MS förekommer varierande grad av inflammatorisk aktivitet. Sådan aktivitet kan yttra sig som kliniska skov, nya eller kontrastladdande lesioner vid magnetkameraundersökning eller förhöjda nivåer av biomarkörer för vävnadsskada, exempelvis neurofilament light chain (NfL). Identifiering av inflammatorisk aktivitet är central eftersom sjukdomsmodifierande behandling främst har effekt hos patienter där sådan aktivitet föreligger.
Siponimod har godkänd indikation för aktiv sekundärprogressiv MS och ocrelizumab för primärprogressiv MS. I svensk klinisk praxis används dock oftast rituximab vid progressiv MS med tecken till inflammatorisk sjukdomsaktivitet, vanligen i form av kontrastladdande och/eller nytillkomna MS-lesioner på MR.
Vid progressiv MS utan tecken till inflammatorisk aktivitet dominerar sannolikt neurodegenerativa sjukdomsmekanismer och effekten av tillgängliga sjukdomsmodifierande behandlingar är mycket begränsad eller saknas helt. Handläggningen bör då fokusera på:
- symtomlindring
- rehabilitering
- fysisk aktivitet
- andra åtgärder som syftar till att bibehålla funktion och livskvalitet.
Skovbehandling
Då sjukdomsmodifierande behandling idag är mycket effektiv uppstår sällan behov av att behandla MS-skov annat än vid sjukdomens debut.
Svåra skov med framför allt motorisk påverkan eller kraftig synpåverkan behandlar man med högdossteroider, till exempel intravenöst metylprednisolon. I sällsynta fall genomförs även plasmaferes. I sällsynta fall genomförs även plasmaferes vid MS-skov.
Särskilda situationer
En stor grupp av personer med MS är unga kvinnor i fertil ålder varför graviditeter bör planeras för att säkerställa ett bra skydd mot inflammatorisk aktivitet utan att äventyra säkerheten under graviditeten.
Läkemedel som anses kontraindicerade under graviditet är kladribin, S1PR-modulerare samt teriflunomid, då det finns indikationer på teratogen effekt av dessa.
Vid graviditetsönskan eftersträvas om möjligt behandling med lång effektduration före graviditeten, så att sjukdomskontrollen kan bibehållas utan att fostret exponeras för läkemedlet. Vid behandling med anti-CD20-antikroppar bör minst tre månader förflyta mellan den senaste dosen och försök till konception. Behandling med monoklonala antikroppar under graviditeten bör om möjligt undvikas.
Eftersom rituximab är den vanligaste behandlingen vid MS i Sverige kan behandlingen vanligtvis planeras så att ett gott skydd mot sjukdomsaktivitet bibehålls under graviditeten. Man vill helst undvika natalizumab inför graviditet, eftersom utsättning medför risk för reboundinflammation under graviditeten inte går att sätta ut vid konstaterad graviditet utan att riskera reboundinflammation under graviditeten.
Förlossning kan genomföras enligt vanliga obstetriska principer och med alla former av smärtlindring.
Förutsatt att barnet är fullgånget anser man att amning och samtidig behandling med monoklonala antikroppar är säkert. Däremot avråder man från att ge något av de per orala läkemedlen under amning, då barnet blir exponerat för läkemedlet via bröstmjölken.
Det är viktigt att personer med MS har ett så bra vaccinationsskydd som möjligt och man bör generellt räkna dessa personer som högriskgrupp i situationer då vaccination differentieras utifrån detta, till exempel mot SARS-CoV-2 och pneumokocker.
De flesta MS-centra i Sverige tillämpar aktiv vaccination mot vissa agens vid MS-debut. Det finns inget stöd för att MS-sjukdomen kan aktiveras av något idag allmänt förekommande vaccin men innan man vaccinerar behöver man vanligtvis beakta den sjukdomsmodifierande behandlingen. Då förutsättningar för vaccination är specifika för olika sjukdomsmodifierande behandlingar rekommenderas kontakt med MS-center eller infektionsläkare vid behov av speciella vaccinationer, till exempel i alla situationer då det finns indikation för att ge levande försvagat vaccin.
Den årliga influensavaccinationen rekommenderas till samtliga personer med MS och kan vanligtvis inte anpassas till MS-behandlingen med tanke på att behovet uppstår under en specifik tidsperiod. Behandling med MS-läkemedel kan innebära att svaret på vaccinationen blir begränsat, men det finns inga risker med att vaccinera.
Äldre personer med MS har vanligtvis ingen sjukdomsmodifierande behandling och kan därför vaccineras utan restriktioner.
Vanligtvis finns inga restriktioner för bilkörning baserat på MS-diagnosen i sig. Enstaka personer utvecklar en kognitiv nedsättning som inte är förenligt med bilkörning. Om misstanke om kognitiv nedsättning finns kan man med fördel informera ansvarig neurolog via remiss som då får ta ställning till trafikmedicinsk utredning.
Epilepsi är en ovanlig komplikation till MS. Då gäller samma begränsningar för bilkörning som vid epilepsi i övrigt.
Personer med MS kan resa med flyg utan begränsningar. Värme påverkar en del personer med MS på ett sådant sätt att det avtäcker gamla neurologiska symtom vilket kan leda till extrem trötthet. De flesta patienter är medvetna om denna effekt och att det inte är ett tecken på försämring av sjukdomen.
Vid behov av vaccinationer inför en resa bör man konsultera ansvarig MS-enhet eller infektionsspecialist på grund av att det finns olika rekommendationer för olika MS-läkemedel.
Precis som varmt klimat kan feber leda till försämring av befintliga symtom, så kallade pseudoskov. För personer med progressiv sjukdom och mer uttalad funktionsnedsättning kan denna försämring bli uttalad med behov av sjukhusvård. Behandling med metylprednisolon är kontraindicerat vid pseudoskov.