Utredning

Sepsis och septisk chock är akuta, livshotande tillstånd där tidig upptäckt och behandling är avgörande för utgången 

(16) (17)

. Symtombilden varierar kraftigt och tillförlitliga diagnostiska biomarkörer saknas, samtidigt som odlingssvar inte finns tillgängliga i akutskedet. Den preliminära diagnosen måste därför vila på en kombination av:

• anamnes
• påverkade vitalparametrar
• biokemiska avvikelser.

Diagnosen ställer höga krav på klinikerns medvetenhet om tillståndet.

Klinisk bild

Typfallet kan vara en patient som insjuknar med:

• feber
• frossa
• påverkat allmäntillstånd
• takykardi
• takypné
• leukocytos och stegrat CRP (C‍-‍reaktivt protein).

Förekomsten av feber leder ofta till infektionsmisstanke och ett korrekt omhändertagande, men många patienter har inte feber när de väl uppsöker vården och en del, framför allt åldringar och nyfödda, reagerar inte alltid med feber.

Den ökande andelen patienter med nedsatt immunförsvar till följd av medicinska behandlingar (kortikosteroider, Tumor Necrosis Factor (TNF)‍-‍hämmare, cytostatika etcetera) har ofta ett ofullständigt systeminflammatoriskt svar med dämpad symtombild, som likväl snabbt kan eskalera till en septisk chock. I Sepsis − symtom, kliniska fynd och laboratoriefynd - Faktaruta 3 listas vanliga systeminflammatoriska symtom och fynd vid sepsis, som bör föranleda misstanke om diagnosen.

Hos spädbarn kan symtomen vara mycket vaga och den kliniska misstanken får ibland grundas enbart på ospecifika avvikelser från en tidigare normal trend. Lågt blodtryck är ovanligt bland spädbarn och uppträder först i ett mycket framskridet stadium 

(13)

.

Vanliga symtom och sökorsaker vid sepsis

• Feber/frossa
• Dyspné
• Illamående/kräkning/‌diarré
• Mental påverkan
• Muskelsvaghet
• Smärttillstånd (huvudvärk, led- och muskelvärk, men även svår lokal smärta)
• Irritabilitet (vanligt hos småbarn)

Vanliga kliniska fynd vid sepsis

• Onormal temperatur (>38° C eller <36° C). Hypotermi är ett allvarligt tecken.
• Takykardi^a (>90 slag/minut)
• Takypné^a (>20 andetag/minut, ≥25 är ett allvarligt tecken)
• Sänkt syrgassaturation (<95 %)
• Hypotoni (systoliskt blodtryck <100 mmHg)
• Mental påverkan (desorientering/‌motorisk oro/‌sänkt medvetande, hos småbarn även irritabilitet/‌lealöshet)
• Minskad urinproduktion (<0,5 ml/kg/timme)
• Förlängd kapillär återfyllnad (>3 sek.) eller marmorering

Vanliga laboratoriefynd vid sepsis

• Onormalt antal vita blodkroppar (leukocyter (LPK) >12x10⁹/L eller <4x10⁹/L)
• Förhöjt C-reaktivt protein (CRP) och/eller prokalcitonin
• Kreatininstegring
• Koagulationspåverkan med sjunkande trombocyter (TPK) och/eller förhöjt international normalized ratio (INR) och aktiverad partiell tromboplastintid (APTT)
• Förhöjt blodsocker

Blodgasparametrar

• Förhöjt laktat
• Arteriell hypoxemi
• Arteriell hypokapni (p_aCO₂ <4,3 kPa)
• Base Excess <-5 mmol/L

---

^{a: För barn gäller åldersanpassade gränser, se Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag), Svensk Pediatric Early Warning Score, Swe-PEWS. 2020.} 

Bland kritiskt sjuka sepsispatienter är det inte ovanligt att en felbedömning tidigare i vårdkedjan försenat diagnos och behandling. I Tänk på detta för att inte missa en sepsis - Faktaruta 4 beskrivs faktorer som kan leda till diagnostiska felslut.

Tänk på detta för att inte missa en sepsis:

• Feber förekommer inte alltid vid allvarliga infektioner.

• C-reaktivt protein (CRP) kan vara lågt tidigt i förloppet.

• Takypné är ett tidigt svikttecken, varför andningsfrekvensen alltid ska kontrolleras oavsett saturation.

• Diarréer och kräkningar är vanliga och kan misstolkas som gastroenterit.

• Mental påverkan vid sepsis kan misstolkas som stroke.

• Diffusa eller lokala smärttillstånd, till exempel buksmärtor, är vanliga och kan vara det patienten söker för.

• Fallskador eller ”funnen på golvet” kan bero på sepsis, särskilt hos äldre.

• Influensasymtom utan hosta/‌luftvägssymtom bör inte misstolkas som influensa.

• Influensa och andra luftvägsviroser kan övergå i sekundär bakteriell pneumoni.

Diagnostik

Riktad anamnes och status

Anamnesen är viktig och rymmer ofta diagnostiska ledtrådar som annars kan förbises.

• Även om patienten är afebril vid sjukvårdskontakten har ofta feber och/eller frossa funnits i ett tidigare skede. Frossa (ofrivilliga skälvningar) är vanligare vid allvarliga infektioner än vid mer godartade febertillstånd.

• Har patienten haft ett eller flera av de övriga systeminflammatoriska symtom som beskrivs i Sepsis − symtom, kliniska fynd och laboratoriefynd – Faktaruta 3?

• Har patienten ett försvagat immunförsvar till följd av sjukdom eller läkemedelsbehandling, eller finns andra faktorer som gör patienten mer mottaglig för infektioner? Se Tillstånd med ökad risk för allvarliga infektioner - Faktaruta 5 för exempel.

• Har patienten nyligen vårdats på sjukhus/institution? I så fall måste hänsyn tas till en förändrad bakterieflora hos patienten.

• Har patienten nyligen genomgått kirurgi eller annat ingrepp?

• Har patienten nyligen genomgått antibiotikabehandling? Vilket preparat?

• Är patienten känd bärare av resistenta bakterier?

• Har patienten nyligen vistats utomlands? Hänsyn bör tas till resmålets infektionspanorama och risken för antibiotikaresistenta bakterier. Läs mer i kapitel Antibiotikaresistens, ABR på sidan Spridning av antibiotikaresistens.

Tillstånd med ökad risk för allvarliga infektioner:

• Hög (> 65 år) eller låg ålder (nyfödda/‌prematurer).

• Immunhämmande sjukdom, till exempel diabetes, blodsjukdom, malignitet, obehandlad HIV, medfödd immunbrist.

• Immunhämmande behandling, till exempel kortikosteroider, TNF‍-‍hämmare, cytostatika eller medicinering efter transplantation.

• Aspleni.

• Förekomst av infarter, till exempel central venkateter, nefrostomikateter, urinkateter.

• Förekomst av protes/‌implantat, till exempel mekanisk hjärtklaff.

• Missbruk.

• Kronisk organsvikt.

• Nyligen genomgången operation eller annan åtgärd med risk för hud- eller slemhinneskada, till exempel prostatabiopsi eller tandingrepp.

Ett komplett status som inkluderar vitalparametrar ger en uppfattning om sjukdomsgrad och möjligt infektionsfokus. Vid möjlig sepsis bör man även tänka på följande:

• Uppvisar patienten ett eller flera av de fynd som beskrivs i Sepsis − symtom, kliniska fynd och laboratoriefynd – Faktaruta 3?

• Klä av patienten! Undersök huden med avseende på eventuella sår/stickmärken, erytem/exantem, petechier, perifer temperatur/cyanos, kapillär återfyllnad, marmorering (debuterar ofta över knäskålen).

• Mun och svalg bör undersökas. Tandstatus? Tonsillstatus? Intorkade slemhinnor?

• Hjärtat auskulteras: Frekvens. Nytillkommen arytmi eller blåsljud?

• Kontrollera nackstyvhet om patienten är mentalt påverkad (frånvaro av nackstyvhet utesluter dock inte meningit).

• Följ upp lokala symtom med noggrant lokalt status.

Provtagning och undersökningar

Inledande provtagning

Inledande provtagning syftar till att:

• bedöma sjukdomens svårighetsgrad
• identifiera orsakande agens
• fastställa infektionsfokus.

Möjligheterna till provtagning varierar beroende av vilken vårdinrättning patienten söker till. Komplett provtagning enligt nedan utförs huvudsakligen på akutsjukhus. Vissa delar av provtagningen är genomförbara även på andra ställen. Snabbtest för CRP finns till exempel på de flesta vårdcentraler och kan utföras utan risk för fördröjning av övrig handläggning.

• Blodgas med laktat. Ett förhöjt laktatvärde är kopplat till hypoperfusion och ökad dödlighet. Laktat ≥3 mmol/L bör följas upp med förnyad provtagning inom 2‍–‍4 timmar 

  (18) (19) (20)

  .

• Blododlingar (aerob + anaerob) x 2, från samma stickställe. Vid eventuell central infart bör man överväga att även ta odling härifrån. Blodmängden ska för vuxna vara 10 ml/flaska, för små barn 1‍–‍3 ml i pediatrisk flaska. Antibiotika ska ges efter blododling.

Övriga akutprover

Kemiska laboratorieparametrar:

• C-reaktivt protein (CRP) och eventuellt prokalcitonin (PCT). CRP stiger i allmänhet kraftigt inom 24‍−‍48 timmar vid bakteriell sepsis, men kan även spegla isolerade infektioner, exempelvis abscesser, på liknande sätt. PCT stiger ofta kraftigt inom 6‍−‍24 timmar vid bakteriella infektioner med systempåverkan, som bakteriemi eller sepsis.

• Blodstatus: hemoglobin (Hb), leukocyter (LPK), Erytrocytvolymfraktion (EVF), trombocyter (TPK)

• Natrium, kalium, kreatinin

• Protrombinkomplex/‌International Normalized Ratio (PK/INR)

• Bilirubin, alkaliskt fosfatas (ALP), alaninaminotransferas (ALAT)

• Plasma (P)‍-‍glukos

Övrig laboratoriediagnostik

Mikrobiologi (får inte fördröja insättning av antibiotika):

• Urinsticka + urinodling.

• Odla från misstänkt fokus, eventuellt via punktion (cerebrospinalvätska, ascites etcetera). Sputumodling är överlägsen nasofarynxodling för mikrobiologisk diagnos vid nedre luftvägsinfektion.

• Överväg riktade snabbtester för till exempel influensa, covid‍-‍19, pneumokock- och legionella-antigen i urin och grupp A‍-‍streptokock i svalg eller vävnadsvätska.

Radiologiska undersökningar

Radiologiska undersökningar är ofta nödvändiga för att fastställa underliggande infektionsfokus och möjliggöra eventuellt åtgärdande av infektionsfokus (”source control”) snarast 

(20)

. Innan patienten är stabiliserad måste dock nyttan vägas mot riskerna.