Antibiotika­behandling

Snabbt insatt adekvat antibiotika är avgörande för framgångsrik sepsisbehandling. Vid sepsis/septisk chock måste den initiala behandlingen vara tillräckligt bred för att täcka alla patogener som framstår som sannolika efter en första undersökning av patienten.

Snabbt insatt adekvat antibiotika är avgörande för framgångsrik sepsisbehandling och bör ges inom 1 timme efter ankomst till sjukhus vid septisk chock. Till övriga patienter med misstänkt sepsis finns visst utrymme för ytterligare diagnostik, konsultation och utvärdering och här rekommenderas antibiotika inom 3 timmar 

(22)

.

Initial behandling med antibiotika

Vid sepsis/septisk chock måste den initiala behandlingen vara tillräckligt bred för att täcka alla patogener som framstår som sannolika efter en första undersökning av patienten. Rekommendationer för initial antibiotikabehandling av vuxna framgår i avsnitt Initial behandling vid misstänkt samhällsförvärvad infektion med septisk chock eller sepsis hos vuxna.

I några fall avviker doseringen från godkända produktresuméer och baseras då på klinisk praxis och beprövad erfarenhet. För behandling av barn hänvisas till Svensk barninfektionsförenings vårdprogram Sepsis hos barn, initialt omhändertagande.

För behandling av nyfödda barn rekommenderas kontakt med neonatolog.

Hos gravida kvinnor uppnås koncentrationer av betalaktamantibiotika i plasma som endast är cirka 50 % av dem hos icke-gravida. Orsaken är bland annat en ökad plasmavolym och ökad renal utsöndring, som uppträder redan tidigt under graviditeten. Man bör därför överväga högre dygnsdoser, främst i form av tätare dosering, hos gravida. Se Läkemedelsverkets Behandlingsrekommendation Antibiotika till gravida och ammande för resonemang om dosering av antibiotika till gravida.

Om patienten nyligen antibiotikabehandlats, bör man inleda behandling med ett alternativt preparat på grund av risk för resistens eller otillräcklig effekt. Vid svårigheter i antibiotikavalet rekommenderas diskussion med infektionsspecialist oavsett tidpunkt på dygnet.

När odlingssvar eller resultat från andra prover och undersökningar ringat in infektionsorsaken bör man skifta till en smalare antibiotikabehandling för att undvika onödig resistensutveckling, minska påverkan på mikrobiota och minska risken för biverkningar.

Nedan beskrivs initial behandling beroende på misstänkt infektionsfokus. Alla doser avser intravenös behandling. Se avsnitt ovan om gravida patienter. Fortsatt antibiotikaterapi anpassas efter:

  • sjukdomsförlopp
  • agens
  • vikt
  • ålder
  • njurfunktion.

Septisk chock

Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

  • cefotaxim 2 g x 3 + makrolid2 eller kinolon3

Sepsis

  • Ej respiratorisk svikt4: bensylpenicillin 3 g x 3
  • Respiratorisk svikt4: cefotaxim 2 g x 3
  • eventuellt + makrolid2 eller kinolon3(alltid vid högflödes­syrgas­behandling (HFNO)/‌Non‍-‍invasiv ventilator­behandling (NIV)/‌respirator)

1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

2 Makrolid: azitromycin 500 mg x 1 eller erytromycin 1 g x 3.

3 Kinolon: moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1.

4 Respiratorisk svikt: Högt syrgasbehov för att uppnå målsaturation.

Underliggande sjukdom5.

Septisk chock

Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

  • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 4 + makrolid2 eller kinolon3

Sepsis

  • Ej respiratorisk svikt4: bensylpenicillin 3 g x 4
  • Respiratorisk svikt4: cefotaxim 2 g x 3

alternativt

  • piperacillin/‍‌tazobactam 4 g/0,5 g x 46
  • eventuellt + makrolid2 eller kinolon3(alltid vid HFNO/‌NIV/‌respirator)

1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

2 Makrolid: azitromycin 500 mg x 1 eller erytromycin 1 g x 3.

3 Kinolon: moxifloxacin 400 mg x 1 eller levofloxacin 750 mg x 1.

4 Respiratorisk svikt: Högt syrgasbehov för att uppnå målsaturation.

5 Till exempel kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) stadium 3‍–‍4.

6 Vid tidigare fynd av Pseudomonas aeruginosa eller andra cefotaximresistenta gramnegativa bakterier.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • cefotaxim 2 g x 3 + aminoglykosid7

    Sepsis

    • cefotaxim 1 g x 3

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    7 Aminoglykosider: gentamicin eller tobramycin: 5‍–‍7 mg/kg (korrigerad kroppsvikt vid BMI >28) eller amikacin: 25‍–‍30 mg/kg (maximalt 1,5 gram) där de lägre doserna rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion. Ges i normalfallet endast som engångsdos.

    Komplicerande förhållanden8

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 4 + aminoglykosid7

    alternativt

    • imipenem eller meropenem9

    Sepsis

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 3

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    7 Aminoglykosider: gentamicin eller tobramycin: 5‍–‍7 mg/kg (korrigerad kroppsvikt vid BMI >28) eller amikacin: 25‍–‍30 mg/kg (maximalt 1,5 gram) där de lägre doserna rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion. Ges i normalfallet endast som engångsdos.

    8 Komplicerande faktorer: föregående antibiotikabehandling, strukturella eller funktionella avvikelser i urinvägarna.

    9 Normaldos för imipenem är 0,5 g x 4 eller 1 g x 3, högdos 1 g x 4. För meropenem är normaldos 1 g x 3, högdos 2 g x 3.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • cefotaxim 2 g x 3 + metronidazol 1,5 g x 1 + aminoglykosid7

    alternativt

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 4 + aminoglykosid7

    alternativt

    • imipenem eller meropenem9 

    Sepsis

    • cefotaxim 2 g x 3 + metronidazol 1,5 g x 1

    alternativt

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 3

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    7 Aminoglykosider: gentamicin eller tobramycin: 5‍–‍7 mg/kg (korrigerad kroppsvikt vid BMI >28) eller amikacin: 25‍–‍30 mg/kg (maximalt 1,5 gram) där de lägre doserna rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion. Ges i normalfallet endast som engångsdos.

    9 Normaldos för imipenem är 0,5 g x 4 eller 1 g x 3, högdos 1 g x 4. För meropenem är normaldos 1 g x 3, högdos 2 g x 3.

    Känt bärarskap eller resa till länder utanför Norden, USA, Kanada, Australien och Nya Zeeland inom 6 månader.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • Imipenem eller meropenem9

    Sepsis

    • Enligt tidigare resistensbesked11

    alternativt

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 4
    • eventuellt + amikacin12

    alternativt

    • imipenem eller meropenem9

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    9 Normaldos för imipenem är 0,5 g x 4 eller 1 g x 3, högdos 1 g x 4. För meropenem är normaldos 1 g x 3, högdos 2 g x 3.

    11 Till patienter utan septisk chock behöver man inte alltid täcka in fynd av Extended Spectrum Beta‍-‍Lactamase (ESBL) i äldre odlingar (till exempel fynd av ESBL i faeces för flera år sedan).

    12 Amikacin: 25–30 mg/kg, (maximalt 1,5 gram) där den lägre dosen rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion. Ges i normalfallet endast som engångsdos.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    Sepsis

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • cefotaxim 2 g x 3

    Sepsis

    • kloxacillin 2 g x 4

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • cefotaxim 2 g x 3

    Sepsis

    • cefotaxim 2 g x 3

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    • cefotaxim 2 g x 3 + aminoglykosid7

    alternativt

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 4 + aminoglykosid7

    alternativt

    • imipenem eller meropenem9

    Sepsis

    • cefotaxim 2 g x 3

    alternativt

    • piperacillin/‌tazobactam 4 g/0,5 g x 3

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    7 Aminoglykosider: gentamicin eller tobramycin: 5‍–‍7 mg/kg (korrigerad kroppsvikt vid BMI >28) eller amikacin: 25‍–‍30 mg/kg (maximalt 1,5 gram) där de lägre doserna rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion. Ges i normalfallet endast som engångsdos.

    9 Normaldos för imipenem är 0,5 g x 4 eller 1 g x 3, högdos 1 g x 4. För meropenem är normaldos 1 g x 3, högdos 2 g x 3.

    Septisk chock

    Ge även en extrados betalaktamantibiotika1

    Sepsis

    1 För betalaktamantibiotika (bensylpenicillin, cefotaxim, piperacillin/‌‌tazobactam, imipenem och meropenem) ska en extra dos ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen vid septisk chock.

    Septisk chock

    • Om penicillin eller cefalosporin medfört anafylaktisk chock, angioödem eller bronkospasm ges imipenem eller meropenem

    • Om betalaktamantiobiotika medfört toxisk epidermal nekrolys eller annan allvarlig sen överkänslighetsreaktion – kontakta infektionsläkare

    Sepsis

    • Om penicillin eller cefalosporin medfört anafylaktisk chock, angioödem eller bronkospasm ges imipenem eller meropenem

    • Om betalaktamantiobiotika medfört toxisk epidermal nekrolys eller annan allvarlig sen överkänslighetsreaktion – kontakta infektionsläkare

    Septisk chock

    • Ge annat betalaktamantibiotikum än det patienten tidigare har reagerat på, se ovanstående rekommendationer under misstänkt fokus.

    Sepsis

    • Ge annat betalaktamantibiotikum än det patienten tidigare har reagerat på, se ovanstående rekommendationer under misstänkt fokus eller kontakta infektionsläkare.

      Principer för dosering av vanliga antibiotika

      På grund av de fysiologiska förändringar som sker vid sepsis (kapillärläckage och expansion av extracellulärvätskan) är distributionsvolymen för vattenlösliga läkemedel ofta kraftigt förhöjd. Detta påverkar doseringen vid empirisk behandling med aminoglykosider och betalaktamantibiotika (penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer).

      Aminoglykosider har en snabb dosberoende baktericid effekt, vilket eftersträvas vid sepsis. Därför är rekommendationen att samtliga patienter med septisk chock eller hotande septisk chock får en hög engångsdos av en aminoglykosid. Genom att man endast ger en dos aminoglykosid minimeras risken för dess toxiska biverkningar. I tillägg påbörjas fortlöpande behandling med annat lämpligt preparat, vanligen ett betalaktamantibiotikum, se avsnitt Initial behandling vid misstänkt samhällsförvärvad infektion med septisk chock eller sepsis hos vuxna på denna sida.

      Till skillnad från aminoglykosidernas koncentrationsberoende avdödning är den antibakteriella effekten av betalaktamantibiotika beroende av tiden över MIC, vilket gör att dessa läkemedel, som vanligen har en kort halveringstid, måste doseras ofta för att uppnå adekvata koncentrationer. Ett teoretiskt tilltalande alternativ till intermittent dosering vore att ge läkemedlet som kontinuerlig infusion för att säkerställa erforderliga koncentrationer över minsta hämmande koncentration (MIC) 

      (16)

      .

      Övertygande evidens för klinisk nytta av sådan dosering saknas dock och vid septisk chock rekommenderas i stället att en extra dos av betalaktamantibiotika ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen. Detta gäller även om patienten har en dålig diures och/eller stegrat kreatininvärde 

      (22)

      .

      Föregående sida
      Behandling

      Nästa sida
      Åtgärdande av infektions­fokus

      Har du synpunkter på Läkemedelsbokens nya webbplats?

      Har du synpunkter på Läkemedelsbokens nya webbplats?

      Tack för dina synpunkter!

      Fortsatt utveckling av webbplatsen kommer ske utifrån den återkoppling vi får.

      Vi läser allt som skickas in. Men eftersom dina synpunkter är anonyma kommer vi inte att skicka något svar till dig.

      Läkemedelsboken vänder sig framför allt till specialister i allmänmedicin, läkare under specialiserings- eller allmäntjänstgöring, studerande inom medicin och farmaci, men också till läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten. Vi vill gärna att du som använder Läkemedelsboken skriver hur webbplatsen skulle kunna bli bättre, utifrån de behov som du har. Dina svar blir anonyma. Undvik därför att skriva namn, kontaktuppgifter eller något annat om dig själv eller någon annan.

      Läkemedelsboken vänder sig framför allt till specialister i allmänmedicin, läkare under specialiserings- eller allmäntjänstgöring, studerande inom medicin och farmaci, men också till läkare som behöver råd vid medicinska problem utanför den egna specialiteten. Vi vill gärna att du som använder Läkemedelsboken skriver hur webbplatsen skulle kunna bli bättre, utifrån de behov som du har. Dina svar blir anonyma. Undvik därför att skriva namn, kontaktuppgifter eller något annat om dig själv eller någon annan.

      Tänk på att det du skickar in till Läkemedelsverket blir en så kallad allmän handling. Om någon vill läsa våra allmänna handlingar så måste vi lämna ut dem. Undvik att skriva in känsliga personuppgifter.

      Läs om hur Läkemedelsverket behandlar personuppgifter.

      Tänk på att det du skickar in till Läkemedelsverket blir en så kallad allmän handling. Om någon vill läsa våra allmänna handlingar så måste vi lämna ut dem. Undvik att skriva in känsliga personuppgifter.

      Läs om hur Läkemedelsverket behandlar personuppgifter.