Vård i livets slutskede
Innan övergången till palliativ vård i livets slutskede bör man alltid ha ett brytpunktssamtal med patient och närstående, där man ger information om att vårdens innehåll och riktning nu ändras från livsuppehållande till att ha fokus på lindring av symtom och stöd till närstående. I många fall kan vård i livets slutskede vara aktuellt under mer än några dygn, upp till veckor och ibland månader.
När det är uppenbart att patienten befinner sig i livets slutskede ska man:
-
planera vården så att patienten utan dröjsmål kan få symtomlindring
-
involvera och ge stöd åt de närstående
-
i möjligaste mån säkerställa att patienten inte ska behöva byta vårdplats.
Samtidigt bör en plan tas fram för hur vanliga/förväntade symtom ska hanteras. Det kan exempelvis röra sig om feber, svårt att svälja sina mediciner eller upphört födointag. Planen bör dokumenteras i en behandlingsstrategi/medicinsk vårdplan. Det är också viktigt att ta beslut om begränsningar i behandling och att detta tydligt kommuniceras till patient och/eller närstående.
Vård på sjukhus
Varje klinik bör utarbeta rutiner för vård i livets slutskede. Tillgång till de vidbehovsläkemedel som kan bli aktuella måste säkras. Individuellt utformade ordinationer av dessa måste finnas för varje patient. Förutom läkemedel ska andra lindrande behandlingsmetoder vara förberedda, till exempel kvarliggande kateter (KAD), personalförstärkning ”extravak”, övernattningsmöjligheter för närstående. Patientens symtom behöver regelbunden utvärdering och dokumentation.
En fullständig metod för detta är Nationell vårdplan för palliativ vård, som man klinikvis kan implementera enligt specificerade och kvalitetssäkrade rutiner. Alternativt kan man använda skattningsinstrumentet Integrated Patient care Outcome Scale (IPOS) för att belysa palliativa vårdbehov. Optimala åtgärder vid förväntad försämring, det vill säga vad man ska göra respektive inte göra, dokumenteras i en behandlingsstrategi/medicinsk vårdplan.
Vård på kommunal boendeenhet
Varje kommun bör utarbeta säkra rutiner för vård i livets slutskede. Kommunen kan med fördel använda Nationell vårdplan liksom instrumentet IPOS. I samråd med läkare förbereder kommunen symtomlindring för patienten.
När man har passerat den brytpunkt då det är uppenbart att det som gagnar patienten bäst framöver är palliativ vård i livets slutskede ska patienten vid behov kunna få läkemedel snabbt. Det måste finnas säkra rutiner, tydliga ordinationer och läkemedel nära patienten. Injektioner ges helst subkutant. För att minska obehaget av upprepade stick bör man sätta en subkutan infart, helst på bröstkorgens framsida eller axelnära på överarmen.
Intravenös administration kan i enstaka fall vara bra, men intravenösa infarter ska man om möjligt undvika, eftersom de kan förorsaka obehag och infektion. Subkutan administration är säker och väldokumenterad, även i många fall där fabrikanten inte registrerat läkemedlet för denna administrationsväg. Samråd gärna med palliativ specialistenhet.
Exempel på trygghetslåda
-
Morfin eller oxikodon 10 mg/ml 2,5 mg subkutant vid behov för opioidnaiv patient. Cirka 1/6 av parenterala dygnsdosen för de med underhållsbehandling med tabletter, plåster eller pump. Individuell dosering!
-
Furosemid 10 mg/ml 20–40 mg subkutant eller intravenöst vid behov.
-
Glykopyrron 0,2 mg/ml 1–2 ml subkutant vid behov eller hyoscinbutylbromid 20 mg/ml 1 ml subkutant vid behov.
-
Haloperidol 5 mg/ml 0,2 ml subkutant vid behov.
-
Midazolam 5 mg/ml 0,5 ml subkutant vid behov. Individuell dosering!
Det är viktigt att man säkerställer tillgängligheten till de läkemedel som kan bli aktuella, ibland med samma rutiner som gäller i ordinärt boende, se faktaruta 4. I denna situation går det inte att använda generella ordinationer som är tillämpbara utan individuell prövning. Ordinarie läkare måste i förväg och på individuell bas planera dosering och välja läkemedel.
De närstående måste involveras, och i normalfallet ska ordinarie läkare, kontaktsjuksköterska och närstående träffas hos patienten för att gemensamt planera vården. Efter denna tidpunkt bör man inte flytta patienten till annan vårdenhet utan att en läkare först undersöker patienten. Möjligheten att vid behov förstärka personalstyrkan (”extravak”) måste säkerställas. Optimala åtgärder dokumenterar man i en behandlingsstrategi/medicinsk vårdplan som är välkänd för all inblandad personal.
Vård i ordinärt boende
Det är viktigt att i tidigt skede föra en dialog med patient/närstående om var man vill vara vid livets slut. För att situationen ska vara trygg fordras ofta en planering relativt tidigt, så att rätt hjälpmedel och personalstöd är på plats i tid. Även om närstående har en önskan att utföra det mesta av omvårdnadssysslorna, bör hemtjänst, trygghetslarm, hemsjukvård med mera vara ordnat. Det ska också finnas en plan för var man ska flytta patienten om situationen i hemmet blir sådan att det är bättre för patienten att komma till en annan vårdplats. Undvik transport till akutmottagning. Direktinläggning ska vara förberedd.
Läkemedel som patienten kan behöva ska finnas i patientens hem. Använd gärna förplanerat system med injektioner att ge vid behov för symtomlindring, se faktaruta 4.
I de fall där man ger allmän palliativ vård i hemmet sker denna i samverkan mellan läkare i primärvården och sjuksköterska och övrig personal i kommunen. Vilka åtgärder som är optimala vid förväntad försämring (det vill säga vad man ska göra respektive inte göra) ska vara tydligt dokumenterade i en individuell behandlingsstrategi som är välkänd för all involverad personal.