Övriga symtom

Klinik

Det finns många möjliga orsaker till illamående i livets slutskede. Läkemedel, såsom antiarytmika, opioider, parkinsonläkemedel, cytostatika och hormoner, kan orsaka illamående. Mag-tarmkanalen kan vara obstruerad av en tumör eller till följd av förstoppning. Patienten kan ha esofagit, ulcus, infektion i tarmen, påverkan på lever och gallvägar, abscess eller infektion i urinvägarna med mera. Strålbehandling ger ibland övergående illamående. Hyperkalcemi och uremi ger ofta illamående liksom förhöjt intrakraniellt tryck eller andra processer som engagerar hjärnhinnorna.

Personer som en längre tid är bundna till sängen får en ökad känslighet för snabba lägesändringar, som av balanssystemet upplevs lika obehagligt som sjögång. Psykiska faktorer, minnet av tidigare perioder med illamående med mera ökar benägenheten att må illa, så kallat betingat illamående.

Behandling

Kausal terapi är en terapiform som ofta är möjlig och som man bör eftersträva. Beakta icke-farmalogiska åtgärder, exempelvis miljön runt patienten och justering av portionsstorlek. Säkerställ också en aktualiserad läkemedelsgenomgång med frågor som ”är dosökningen av morfin för snabb?” och ”är dosen av parkinsonläkemedel för hög?”. Förstoppning måste uteslutas vid symtom från buken. Metoklopramid kan ha en god effekt vid störd motilitet i tarmen, och lindrar dessutom illamåendet centralt.

Hydrering av patienten bör ske med intravenöst NaCl under ett par dygn vid hyperkalcemi: korrigerat S‍-‍Ca >3,0 mmol/L eller om symtomgivande vid något lägre S‍-‍Ca. Bisfosfonater, till exempel zoledronsyra 4 mg eller pamidronat 90 mg intravenöst, är effektivt vid hyperkalcemi. Effekten ses först efter cirka två dygn.

Behandling med kortison bör ske vid hjärnödem, till exempel betametason 16 mg/dygn. Även vid andra fall av illamående, där annan terapi sviktar, kan man prova kortison, till exempel betametason 2‍–‍8 mg/dygn. Mekanismen bakom kortisons inverkan på illamåendet är inte känd.

Se även kapitlet Rubbningar i kalciumomsättningen, avsnittet Behandling av hyperkalcemi.

I många fall får man angripa illamåendet symtomatiskt. Ofta använder man antihistaminer och neuroleptika. Exempel är meklozin 25 mg två gånger/dygn eller haloperidol 0,5‍–‍1 mg två gånger/dygn. En sådan profylaktisk behandling måste man ofta kombinera med extradoser vid behov. Då är injektionslösning av haloperidol, 1 mg subkutant ett lämpligt alternativ. Skopolamin, i plåster, kan hjälpa bra i vissa fall men dock med risk för muntorrhet och konfusion. Olanzapin 5‍–‍10 mg till natten ger ofta god effekt, men doseringen måste titreras med ledning av hur trött patienten blir. Olanzapin finns även som munsönderfallande tablett.

Ondansetron är förstahandsläkemedel vid cytostatikainducerat illamående och kan ofta ges som tabletter. Ondansetron kan ha god effekt vid illamående även av annan genes men är starkt förstoppande och noggrann utvärdering av effekt på illamåendet är därför viktig.

En effektiv åtgärd mot kräkningar/‌illamående vid kroniskt ileustillstånd kan vara att anlägga en avlastande PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi).

I sent palliativt skede är illamåendet oftast orsakat av stor tumörbörda och/eller refraktär katabolism, vilket ger toxisk mekanism. Förstahandsval blir då haloperidol, vilket sällan ger extrapyramidala biverkningar om dosen anpassas till ålder. Haloperidol kan ges både som tabletter och subkutan injektion.

Fysiologi

Andningscentrum får information från en rad håll och påverkar i sin tur andningsmuskulaturen och högre centra i hjärnan. Flera sjukdomsprocesser i lungorna leder till ökat vävnadstryck, vilket via baroreceptorer i lungornas minsta blodkärl ger snabb information till andningscentrum, som där reflektoriskt ger upphov till en förnimmelse av andnöd.

Behandling

Försök i första hand att behandla bakomliggande orsak. Infektioner, hjärtsvikt, obstruktivitet och smärta går nästan alltid att behandla. Om pleuravätska föreligger kan man utföra tappning, eventuellt pleurodes.

Syrgas hjälper inte bättre än placebo mot dyspné såvida inte patienten är hypoxisk (SaO2 <90 %). Kroniskt respiratoriskt insufficienta patienter kan ibland uppnå en förbättrad ADL‍-‍funktion (ADL‍=‍aktiviteter i dagligt liv) med syrgasbehandling i hemmet, men den måste vara mycket noga utprovad så att symtomgivande koldioxidretention inte uppkommer.

Opioder kan lindra dyspné i livets slut men evidensen för detta är svag och därmed är det viktigt att titrera dosen individuellt utifrån effekt. Rekommendationen är samma dos som vid genombrottssmärta. Dostitrera med ledning av effekten. Risken för andningsdepression är inte större än vid annan opioidbehandling 

.

God omvårdnad är av stor vikt vid dyspné. Att ha svalt på rummet och att använda en liten handhållen fläkt eller en fläkt i rummet lindrar ofta andnöd. Mekanismen är inte känd, men effekten är väldokumenterad. Sjukgymnast/‌fysioterapeut och arbetsterapeut kan hjälpa patienten att hushålla med krafterna, förevisa andningsteknik och att hitta en god sitt- och liggställning.

Nedsatt aptit är mycket vanligt hos den döende. Oftast lider inte patienten av hunger utan mest av närståendes tjat om att de måste äta. Tvingar de i sig mat övergår ofta aptitlösheten i illamående. Det är viktigt att se om det finns åtgärdbara orsaker som till exempel munsvamp, esofagit/‌reflux, obstipation eller illasittande tandproteser.

Tidigt i sjukdomsförloppet när matledan kan relateras till behandling med strålning och/eller cytostatika är understödjande nutritionsinsatser av största vikt. Dessa kan utgöras av råd från dietist, näringsdrycker eller nutrition parenteralt eller via sond. I detta skede är målsättningen att i möjligaste mån undvika onödig förlust av muskulatur och krafter.

Ofta kan matledan vara en del av det kakexisyndrom som förekommer hos patienter i sena faser av cancer, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och hjärtsvikt. Det är ett inflammatoriskt tillstånd med rubbning i metabolismen som innebär att kroppens fett- och muskeldepåer bryts ner oavsett hur mycket patienten äter eller tillförs näring via dropp/‌sondmat. Med andra ord är kakexin i detta skede refraktär (behandlingsresistent). Ingen kausal behandling finns vid kakexin, utan det som gäller är information till patient och närstående samt följsamhet, det vill säga låt patienten äta och dricka det hen känner att hen vill och orkar. Om patienten har en icke fungerande magtarmkanal kan man prova parenteral nutrition under några dagar och sedan noga utvärdera effekten. Behandla inte refraktär (manifest) kakexi med artificiell nutritionstillförsel.

Analys

Undersök om det finns:

• svampinfektion i munhålan
• tecken till ulcus eller dyspepsi
• förstoppning
• smärtor vid sväljning
• hyperkalcemi.

Även närvaro av andra tillstånd kan bidra till nedsatt aptit.

Behandling

Den kanske viktigaste åtgärden är att informera om ämnesomsättningen i en kropp som blir alltmer påverkad av till exempel cancer. Föreställningen om att svälta ihjäl kan vara otäck. Förklara att det är sjukdomen som leder till döden och att matledan är ett av tecknen på att kroppen inte längre bygger ny vävnad och inte tar upp näring.

I omvårdnaden är ett lyhört fortlöpande samråd med patienten av största betydelse. Ofta handlar det om att erbjuda små portioner med mat och rikligt med tillfällen till mellanmål. Ofta kan flytande/‌lättuggad och kall mat kännas lättare att äta.

Om man inte hittar någon åtgärdbar orsak till matledan kan man ibland prova behandling med en steroiddos, till exempel betametason 0,5 mg 4‍–‍8 tabletter varje morgon under några dagar. Om effekten efter 5 dygn uteblir ska man avsluta behandlingen. Om behandlingen inte överstiger 10‍–‍14 dagar behöver man inte trappa ner dosen före behandlingsavslut.

Behandling

Målsättningen är avföring med smidig konsistens med en frekvens som liknar de tarmvanor som patienten haft som frisk. Normala tarmvanor kan variera från avföring 2‍–‍3 gånger/dygn till 2‍–‍3 gånger/vecka. Utnyttja tarmreflexer efter måltid. Om det finns behov av laxermedel bör patienten få det dagligen. Byt inte laxermedel för ofta.

Större mängder ascites kan bidra till förstoppning, då tarmarna får mindre rörelseutrymme.

Opioider och förstoppning

Opioider ger upphov till förstoppning genom försämrad peristaltik och ökat upptag av vätska från tarmen vilket därmed ger hårdare avföring, därför måste man tillföra laxermedel. När man ökar opioiddosen måste man vara beredd på att dosen laxermedel kan behöva ökas. Laxeringen skadar inte tarmen och tolerans uppkommer inte. När man inleder opioidbehandling ska man således samtidigt sätta in laxermedel. Biverkningar av laxermedel skiljer sig mellan individer, vilket innebär att man får prova sig fram till det som fungerar bäst. Inget laxermedel är på vetenskaplig grund effektivare än något annat. Med tanke på att patientens vätskeintag ofta är reducerat och sedan successivt minskar bör man undvika rena bulkmedel.

Peroral kombination av oxikodon och naloxon bör undvikas då individuell justering av analgetika respektive laxantia inte är möjlig. Dessutom finns det en maxdos för naloxon.

Injektion med metylnaltrexon alternativt peroral naloxegol upphäver opioideffekten i tarmen. I cirka hälften av fallen sker tarmtömning inom 30 minuter efter en injektion av metylnaltrexon. Det finns dock en viss risk för tarmperforation vid användning av metylnaltrexon.

I palliativ vård är törst sällan ett problem. Muntorrhet och dehydrering är vanligare, och ska värderas och behandlas om patienten har obehag.

Behandling

Aktiv munvård lindrar törst/‌muntorrhet och kompletterar i allmänhet väl patientens eget vätskeintag. De allra flesta individer som är döende behöver inte dropp, men ibland kan det finnas vinster med att behandla dehydrering. Det gäller framför allt vid stora vätskeförluster, exempelvis höga flöden i tarmstomi eller voluminösa kräkningar. Tidsbegränsad parenteral vätskebehandling är då lämplig. Behandling med dropp i livets slut innebär risk för 

:

• andnöd
• perifera ödem
• smärtsamma stick
• krånglande infarter och infektioner.

Mer information om munvård finns på sidan Muntorrhet i kapitlet Munhålans sjukdomar.

Sjukdomar med nedsatt host- och sväljförmåga, till exempel amyotrofisk lateralskleros (ALS), kan medföra att det finns sekret som rosslar i övre luftvägarna, men som patienten inte har kraft att hosta upp. För patienter med andra diagnoser dyker ofta liknande symtom upp under livets sista dygn.

Ofta verkar inte den döende vara besvärad av den rossliga andningen, som dock kan ha stor påverkan på både närstående och vårdpersonal. Vårdpersonal måste alltid bedöma om det rossliga ljudet är ett uttryck för sekretproblem eller hjärtsvikt/‌lungödem.

Behandling

Information om att rosslig andning kan förekomma i slutet av livet, orsak till den rossliga andningen och att den döende personen inte verkar besväras av tillståndet brukar vara lugnande för omgivningen. Oftast är lägesändringar tillräckliga för att minska det rosslande ljudet. Läkemedel kan inte avlägsna sekret som redan är på plats i övre luftvägarna. De kan endast minska produktionen av ny saliv/sekret. Det är därför viktigt att hellre inleda medicinering så snart man noterar antydan till oren andning. Effekten får vägas mot om patienten besväras mer eller mindre av muntorrhet. Tidigare i förloppet kan man prova nebuliserad koksaltlösning då det kan underlätta mobilisering av slem.

Glykopyrronium eller hyoscinbutylbromid är förstahandsval bland antikolinergika då medlen ger minimal risk för biverkningar i det centrala nervsystemet (CNS), eftersom substansen inte passerar blod-hjärnbarriären. Normaldos är 1 ml glykopyrronium 0,2 mg/ml eller 1 ml hyoscinbutylbromid 20 mg/ml subkutant. Effekten kvarstår i högst 6 timmar.

Undvik morfin i fast kombination med skopolamin på grund av den påtagliga risken för antikolinergt utlöst förvirring hos en vaken patient samt morfins risker för ogynnsamma effekter hos en opioidnaiv patient.

Konfusion innebär att hjärnan utsätts för så stora krav att tankeförmåga och förankring i tid och rum blir sviktande. En annan beteckning skulle kunna vara ”hjärnsvikt”. När en döende människa tappar greppet om sin orientering kan det i stor utsträckning påverka både närstående och vårdpersonal. Tillståndet kan omöjliggöra planeringen för att skapa förutsättningar för en god och trygg vård i livets slutskede. 

Se vidare på sidan Konfusion och tillfällig kognitiv störning i kapitlet Kognitiva sjukdomar.

Fysiologi

Betrakta alltid konfusion som en diskrepans mellan vad man kräver av hjärnan och vad hjärnan i en viss situation klarar av. Hos döende individer kan sviktande njur- och leverfunktion orsaka utebliven eliminering av vissa nedbrytningsprodukter från kroppen, vilket i sin tur kan ha en negativ effekt på nervcellernas funktion.

Cancertoxiner och tillförda läkemedel kan ha liknande påverkan på nervcellerna. Sömnbrist, miljöbyte, ångest och depression kan innebära stor belastning. Brist på näringsämnen, vätska och syre till följd av minskat intag eller nedsatt cirkulation kan bidra, liksom feber och toxiner från bakterier och virus.

Analys

Frågan ”är patienten konfusorisk?” är viktig att reda ut. Om patienten säger något som ter sig förvirrat när de just har vaknat eller när smärta och illamående blockerar koncentrationen är det inte tecken på konfusion. För att man ska kunna göra en adekvat bedömning behöver samtal med patienten ske under lugna förhållanden.

Det är viktigt att tala med de närstående och inhämta information från hela vårdteamet, med frågor som:

• Är konfusionen kontinuerlig eller kommer den bara ibland?

• Finns några utlösande faktorer?

• Har det funnits symtom på kognitiv svikt före det aktuella insjuknandet?

Gå igenom alla läkemedel. Värdera inte bara de läkemedel som kan ge psykiska biverkningar (psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, analgetika såsom opioider, steroider, bensodiazepiner, digitalis och så vidare), utan värdera även läkemedel som kan orsaka försämrad cerebral cirkulation, exempelvis blodtrycksmediciner, diuretika. Överväg reducerad dos om läkemedlet inte kan sättas ut helt. Kan doseringen ske på ett jämnare sätt för att minska toppar i blodkoncentrationen? Vilka psykologiska och sociala faktorer spelar in?

Beakta:

• täta byten av miljö och vårdpersonal
• sömnbrist
• dehydrering
• förstoppning
• hypo-/hyperglykemi
• anemi
• njursvikt
• leversvikt
• hyperkalcemi
• infektion.

Var uppmärksam på om urinvägsinfektion eller urinretention föreligger.

Behandling

Det viktigaste för att patienten ska få tillbaka sin orientering och förankring i verkligheten är att minska belastningen på hjärnan. Förbättrad nutrition, vätskebalans och syresättning kan vara värdefullt. Behandling av möjlig utlösande faktor är viktig. Det kan vara hjälpsamt att eliminera risken för desorientering genom att:

• omge patienten med bekanta personer

• se till att patienten befinner sig i en miljö med god belysning

• om möjligt främja patientens dygnsrytm.

Risken för desorientering kan också minska med hjälp av strategier för att minska ångest, öka mänsklig närvaro och att involvera närstående.

Konfusion vid morfinbehandling kan vara ett tecken på att dosen höjts för snabbt eller att koncentrationen varierar för mycket under dygnet. Ibland leder mer jämn tillförsel av läkemedlet till bättre funktion.

Att få till en eller ett par nätters god sömn kan göra att hjärnan får vila så att patienten klarnar till. Undvik bensodiazepiner som oxazepam, diazepam och midazolam då effekten av dessa läkemedel ofta blir den motsatta. Möjligen kan man prova zopiklon 5‍–‍7,5 mg till kvällen. Ett alternativ är kapsel klometiazol 300 mg 1‍–‍2 till natten. Ett annat är tablett quetiapin 25 mg 1‍–‍4 till natten. För att bryta tillståndet vid agiterad konfusion, då patienten riskerar att skada sig själv eller andra, kan man använda upprepade doser risperdal eller haloperidol 1‍–‍3 mg/dygn.

Utvärdering

Följ patienten med regelbundna samtal. Samråd i behandlingsteamet är också av värde för att kunna utvärdera behandlingen. Utvärdera varje insatt åtgärd och vänta. Hos äldre kan tiden för återhämtning vara lång. Ge stöd till de närstående.

Hicka förekommer framför allt som ett uttryck för tumörutbredning i mediastinum, diafragma eller centrala nervsystemet (CNS). Även toxiner, till exempel alkohol eller urea, kan öka risken för hicka. Hicka styrs från en del av autonoma nervsystemet beläget i mitten av cervikala ryggmärgen. Hicka kan utlösas vid stimulering av nervus vagus och nervus phrenicus.

Analys

Ett första mål är att fastställa hickans orsak.

Några möjliga orsaker är:

• Tumörutbredning i anslutning till diafragma eller mediastinum.

• Funktionella problem med tömning av magsäcken.

• Hiatusbråck – reflux.

• Infektion eller abscess i anslutning till diafragma eller mediastinum.

• Uremi. 

Fråga patienten om hicka har förekommit tidigare i livet, och om orsaken till hickan då var känd. Utred också patientens relation till mat och dryck, kroppsposition och så vidare.

Behandling

Behandla hickans orsak om det är möjligt: onkologisk behandling för att påverka tumörvolym/‌tumörtryck och/eller försök med avsvällande steroidbehandling, V‍-‍sond vid ventrikelretention (se avsnitt Illamående), omeprazol vid reflux och antibiotika/‌dränage vid infektion.

Symtomatiskt kan man behandla hicka genom att stimulera nervus vagus eller anslutande nerver. En lång rad metoder för att åstadkomma denna stimulering har provats, såsom valsalvamanöver, att skrämmas, dra i tungan och dricka isvatten. 

.

Man kan prova läkemedel som blockerar reflexen centralt, haloperidol 1‍–‍3 mg 3 gånger/dygn eller baklofen 5‍–‍10 mg 2‍–‍3 gånger/dygn. På grundval av enstaka vetenskapliga studier anser man att baklofen inte har någon bra akut effekt, men att läkemedlet vid underhållsbehandling minskar risken för recidiv av hickan.

I litteraturen har man även föreslagit läkemedel såsom metoklopramid, midazolam, karbamazepin och esketamin.