Palliativ farmakologisk behandling
Planering för god symtomlindring går hand i hand med erbjudande om psykosocialt stöd och stöd till närstående. Den så kallade brytpunkten till vård i livets slutskede inträffar då vårdens målsättning övergår från livsförlängande till rent symtomlindrande och närståendestödjande. Läkaren behöver då omvärdera hela sjukdomsbehandlingen, ibland med stöd av specialist på den aktuella sjukdomen.
När vårdens målsättning övergår från livsförlängande till rent symtomlindrande kan man ofta sätta ut läkemedelsbehandling som syftar till minskad framtida sjuklighet
(2) (3). Möjligheten till framtida nytta minskar i takt med att överlevnadsprognosen blir kortare och patientens tolerans för biverkningar blir allt sämre. I detta skede bör man göra en dokumenterad läkemedelsgenomgång.
Palliativ vård i livets slutskede
Det kan vara svårt att ange exakt när livets slutskede inträder. För planeringen av vårdinsatser kan det underlätta om man tänker att livets slutskede är den period före döden då det vårdinnehåll som bedöms gagna patienten bäst är palliativ vård i livets slutskede.
Beroende på diagnos och situation omfattar livets slutskede vanligen dagar, veckor eller månader. I vissa fall med åldrade, multisjuka personer med uttalad kognitiv svikt kan livets slutskede även omfatta många månader. Oavsett tidsram inser både vårdteam, patient och närstående att livets slut inte är så långt borta.
Exakt överlevnad är en prognos betingad med stor osäkerhet, men den kan vara kort.
Övergången till palliativ vård i livets slutskede innefattar:
-
Minimering av läkemedelsbehandling.
-
Ett fokus på läkemedel som har en symtomlindrande effekt här och nu.
-
En planering för alternativa administrationsvägar (till exempel från oralt till parenteralt/transkutant) när peroral tillförsel blir osäker eller plågsam för patienten.
När potentialen för nytta med läkemedelsbehandlingen är mindre än risken för biverkningar ska man sätta ut läkemedlet. Även icke verkningsfull behandling utan biverkningar bör avslutas. Boken FAS UT ger god vägledning
(2).
Läkemedel som man ofta kan sätta ut:
Antidepressiva
- Utsättning bör ske med nedtrappning för att undvika besvärliga utsättningssymtom.
Hypertoniläkemedel
- Reducera dosen eller sätt ut helt vid lågt blodtryck.
Hjärtsviktsläkemedel
-
Behåll angiotensin converting enzyme (ACE)-hämmare eller angiotensin II-antagonister (ARB) om möjligt men reducera dosen. Blodtrycket och eventuell hyperkalemi får styra.
-
Behåll furosemid i lägsta nödvändiga dos, men sätt ut spironolakton. Digoxin bör sättas ut.
Kärlkrampsläkemedel
- Ofta leder den tilltagande tröttheten till att patienten inte orkar anstränga sig så mycket att kärlkramp uppkommer. Reducera antalet mediciner, överväg att minska långverkande nitropreparat.
Statiner
- Statiner ges i preventivt syfte för att minska långsiktig risk för hjärt- och kärlhändelse och ska därför sättas ut.
Protompumpshämmare (PPI)
- Man ger ofta PPI som ulcusprofylax, exempelvis vid aktiv onkologisk behandling och under kortisonbehandling. Trappa ner PPI om behandlingstiden överskrider en månad. Det är sällan indicerat med högre doser än motsvarande omeprazol 20 mg/dygn.
Osteoporosläkemedel
- Om överlevnadsperspektivet är kortare än ett år kan man sätta ut såväl kalciumsubstitut som bisfosfonater. Effekten av bisfosfonater kvarstår troligen i många månader.
Paracetamol
- Om smärtlindring med opioider fungerar väl kan man ofta sätta ut paracetamol utan förvärrade smärtor.
Demensläkemedel
- Det finns inga data som tyder på livskvalitetsvinster vid behandling i livets slutskede. Läkemedlen kan sättas ut abrupt.
Diabetesläkemedel
-
Vanligen kan man reducera diabetesbehandlingen i takt med att patienten förlorar i vikt. Sulfonureider (SU-läkemedel) ska man om möjligt sätta ut eller ersätta med insulin, på grund av risken för allvarlig hypoglykemi.
-
Ofta bör man reducera dosen av metformin och om det finns risk för kraftigt nedsatt njur- eller leverfunktion ska man ersätta metformin med insulin.
-
Målvärdena för P-glukos ska vid insulinbehandling vara högre än hos övriga patienter, till exempel 10 mmol/L som fastevärde och 15 mmol/L som eftermiddagsvärde.
-
Vid diabetes typ 2 kan man oftast helt sätta ut insulin då födointaget upphört, medan man vid diabetes typ 1 bör bibehålla en liten dos insulin.
Läkemedel vid palliativ vård
I det palliativa skedet används ofta läkemedel utanför godkänd indikation (off label). Det är exempelvis vanligt att ge subkutana injektioner av läkemedelsberedningar avsedda för intravenöst och/eller intramuskulärt bruk. I de fall sådan användning rekommenderas i kapitlet är den väl beprövad inom specialiserad palliativ vård.