Ångest och oro
Det är viktigt att skilja mellan ångest och oro då behandlingarna skiljer sig åt. Ångest har ofta påtagliga fysiska symtom som hjärtklappning, andnöd och kallsvett och åtföljs av obehagliga känslor av illamående och att man håller på att dö. Den drabbade personen kan inte beskriva någon tydlig utlösande orsak. Patienter med oro kan däremot ofta sätta ord på vad de är oroliga för.
Somatiska orsaker till ångest
Otillräckligt lindrade kroppsliga symtom som smärta, illamående eller andnöd kan trigga ångest. Sömnbrist kan också vara en bidragande faktor. Abstinens orsakad av avbruten tillförsel av alkohol eller lugnande tabletter är också en faktor att beakta. Vissa läkemedel kan i några fall leda till ångest, ofta som uttryck för överdosering (parkinsonläkemedel), eller för snabb utsättning (selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI).
Ångest vid psykisk sjukdom
Ångest är ofta ett plågsamt symtom vid psykiska sjukdomar. Det är inte vanligt att allvarlig psykisk sjukdom debuterar i livets slutskede men när så sker bör diagnos och behandling följa gängse riktlinjer.
Orsaker till oro
Genom empatisk dialog kan många patienter sätta ord på vad de är oroliga för eller vad som bekymrar dem. Många är oroliga för smärta och andra plågsamma symtom när sjukdomen förvärras. Andra uttrycker oro för att situationen ska bli ovärdig när de egna krafterna ytterligare försvagas och hjälp av andra blir en förutsättning för att klara vardagen inklusive hygien och på- och avklädning.
Andra patienter upplever en försämring av krafterna och känner då en oro för hur länge de ska leva. Denna oro kan bli förstärkt av att varken vården eller närstående vill/orkar diskutera tidsfrågan.
Många är mer oroliga för sina närstående än för sig själva.
"– Hur ska min partner med begynnande kognitiv svikt klara sig? Kan familjen ha råd att bo kvar när min inkomst försvinner? Vem ska ta hand om mitt kära husdjur? Vem tar över fritidshuset/företaget/gården när jag dör? Hur ska det gå för mina barnbarn?"
Frågorna kan vara många. Ofta har diskussionen om dessa frågor skjutits fram, vilket ytterligare kan förstärka oron.
"– Orkar jag ta tag i dessa viktiga frågor nu? Alla säger att jag inte ska tänka så negativt!"
Läs mer i kapitlet Ångestsyndrom och orostillstånd.
Rädsla för det okända
Samtal är det självklara hjälpmedlet för att kunna förstå om det rör sig om ångest eller oro. Rör det sig om rena ångestattacker? Hur ofta kommer de? Finns en generellt hög ångestnivå eller är det faktiska saker som oroar patienten? Stäm av med andra medlemmar i vårdteamet för att höra om de snappat upp några ledtrådar till vad som oroar patienten. Stäm av med närstående för att få en bild av om det finns ouppklarade frågor. Var observant på förekomsten av otillräckligt lindrade symtom som troligen bidrar till det dåliga måendet.
Analys
Samtal är det självklara hjälpmedlet för att kunna förstå om det rör sig om ångest eller oro. Rör det sig om rena ångestattacker? Hur ofta kommer de? Finns en generellt hög ångestnivå eller är det faktiska saker som oroar patienten? Stäm av med andra medlemmar i vårdteamet för att höra om de snappat upp några ledtrådar till vad som oroar patienten. Stäm av med närstående för att få en bild av om det finns ouppklarade frågor. Var observant på förekomsten av otillräckligt lindrade symtom som troligen bidrar till det dåliga måendet.
Behandling av ångest och oro i palliativ vård
Behandlingen vid ångest består främst av läkemedel och till viss del av att stärka patientens copingstrategier. Den viktigaste behandlingen vid oro är stödjande/lyssnande/informerande samtal.
Många patienter har valt ett förhållningssätt som går ut på att inte spontant prata om sina bekymmer och oroshärdar. Det kan kortsiktigt vara ett effektivt sätt att dämpa både ångest och oro. Ur ett lite längre perspektiv kan det vara betydligt bättre för patienten att få möjlighet att sätta ord på sina funderingar. Ett sätt att närma sig det hela kan vara att be patienten ” berätta hur tankarna går” eller “berätta vad som oroar samt vad som bekymrar dem”. Om patienten ger svar som går ut på att “de inte har några bekymmer” eller “försöker att inte tänka så mycket” är det ofta effektivt att säga:
"– Erfarenhetsmässigt är det vanligt att man i din situation någon gång funderar på hur lång tid man har kvar, om det blir mycket plågor när man blir sämre och hur ens närstående ska klara sig. Är det något du har funderat på?"
Detta är en fråga som oftast får ett jakande svar och som kan bli en inkörsport för fortsatt samtal.
Syftet med samtalet blir sedan att patienten får sätta ord på sina bekymmer och oroshärdar. Det har i sig själv terapeutisk effekt. Beroende på vad det rör sig om kan det sedan i samförstånd med patienten bli aktuellt med informerande/stödjande samtal med läkare, jurist, ekonom, kurator eller själavårdande samtal med en andlig företrädare. I vissa fall kan gemensam diskussion med närstående ha lindrande effekt.
Kan man göra situationen mer begriplig och hanterlig kan det ge patienten en känsla av meningsfullhet och realistiskt hopp och därmed lindra oron.
I vissa fall kan åtgärder som taktil massage, meditation, fysisk aktivitet och yoga vara till gagn för patienter med ångest och oro. Ta hjälp av expertis i arbetsgruppen.
Injektion av midazolam 2,5–5 mg subkutant, intramuskulärt eller buckalt kan bryta anfall av svår ångest. Upprepa dosen efter 20 minuter om effekten är otillräcklig följt av en ny utvärdering och eventuellt ytterligare doser. När man har uppnått eftersträvad effekt noteras den sammanlagda dosen som riktvärde vid förnyad behandling.
För att minska frekvensen och intensiteten av frekventa ångestepisoder kan man använda selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Man kan till exempel använda tablett escitalopram, mirtazepin eller duloxetin. Starta gärna med halv dos för att undvika initial ångestförstärkning. Titrera gärna upp till måldos redan inom en vecka.
Om generellt hög ångestnivå föreligger kan kontinuerlig behandling med individuellt utprovad dos bensodiazepin ge lindring. Använd i första hand oxazepam 5–20 mg, 2–3 gånger/dygn. Undvik diazepam med tanke på risken för ansamling av aktiva metaboliter.
Oralt midazolam (oral lösning 1 mg/ml) har länge använts på sjukhus och av tandläkare som premedicinering för barn. Det används också som lugnande medel i palliativ vård även om oralt midazolam inte har denna indikation.
Man kan minska risken för ångest och oro under livets sista tid med hjälp av:
-
kontinuitet i hela vårdkedjan
-
omsorgsfullt förmedlad information
-
gott samarbete med patient och närstående under hela sjukdomsförloppet
-
lyhördhet och god lindring av alla plågsamma symtom.