Gastroesofageal refluxsjukdom

Bakgrund

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD, gastroesophageal reflux disease) definieras som ett tillstånd när reflux av magsaft från ventrikeln till esofagus ger upphov till besvärande symtom eller skador 

(2) (3)

.

De patofysiologiska mekanismerna är ofullständigt kända. Hos många är diagnostiken enkel och symtomen likaledes enkla att behandla med syrahämmande läkemedel. Hos vissa kan symtomen vara atypiska och diagnosen svår att ställa. Sjukdomen är hos majoriteten av patienter kronisk, men fluktuerar ibland över tid. Övervikt och hiatusbråck ökar risken för GERD.

Symtom

De typiska symtomen vid GERD är halsbränna, som yttrar sig som en brännande känsla i halsen och bröstområdet, och sura uppstötningar. Halsbränna och sura uppstötningar är mycket vanliga symtom som leder patienter såväl till självmedicinering via apotekens egenvårdssortiment som till konsultation hos läkare. Symtomen har god korrelation med diagnosen GERD. Dysfagi förekommer hos cirka en tredjedel av patienterna.

Atypiska symtom vid GERD är:

• bröstsmärta
• epigastralgier
• odynofagi (smärtsam sväljning)
• hosta
• laryngit
• astma
• tanderosioner.

Utredning

Patienter med typiska refluxsymtom utan dysfagi eller andra alarmsymtom behöver man inte primärt utreda. Man kan ge syrahämmande eller syraneutraliserande behandling baserat på symtombilden. Det är mycket viktigt med en noggrann analys av symtomen så att man inte förväxlar refluxbesvär med dyspeptiska besvär, samt att man noggrant värderar förekomst av så kallade alarmsymtom (dysfagi, kräkning, tecken på gastrointestinal blödning och ofrivillig viktnedgång) som alltid kräver utredning.

Vid gastroskopi kan man diagnostisera erosiv esofagit och hiatusbråck samt svårare komplikationer till GERD som ulcus, striktur, Barretts esofagus och cancer. Det är viktigt att påpeka att majoriteten av patienterna (60‍-‍70 %) med GERD inte uppvisar vare sig erosiv esofagit eller några komplikationer till GERD utan har så kallad endoskopinegativ GERD (non‍-‍erosive reflux disease; NERD).

Gastroskopi ska göras vid dysfagi eller andra alarmsymtom. Det är lämpligt att göra gastroskopi vid atypiska symtom liksom då behandlingen har dålig effekt. Patienter som har god effekt av behandlingen, men som inte kan avsluta behandlingen utan att symtomen kommer tillbaka, bör också utredas med gastroskopi för diagnos.

Patienter som inte får lindring av insatt behandling kan behöva bedömas av specialist för ytterligare utredning med gastroskopi, högupplöst esofagusmanometri och 24‍-‍timmars mätning av pH och impedans i esofagus.

Barretts esofagus

Vissa patienter med refluxsjukdom kan utveckla Barretts esofagus, det vill säga att metaplastiskt körtelepitel återfinns i slemhinnan i distala esofagus, som annars består av skivepitel. Tillståndet innebär en ökad risk att utveckla adenokarcinom i esofagus, men det finns inget som stödjer att personer med långvarig refluxsjukdom ska screenas för Barrets esofagus. Högspecialiserad enhet bör kontrollera patienter med Barretts esofagus 

(2)

.

Differential­diagnoser

Funktionell halsbränna definieras som halsbränna som inte förbättras av syrahämmande behandling och där patienten har normal exposition för syra vid 24‍-‍timmars mätning av pH i esofagus, och normala makroskopiska och mikroskopiska fynd vid gastroskopi med biopsier från esofagus. Funktionell halsbränna är den vanligaste orsaken till behandlingsrefraktär halsbränna.

Ruminationssyndromet är en viktig förklaring till sådana sura uppstötningar som inte förbättras av syrahämmande behandling. Uppstötningarna beskrivs ibland som kräkningar. Mekanismen bakom uppstötningarna är en volontär ökning av buktrycket som pressar upp maginnehåll till matstrupen och till munhålan. Det är särskilt viktigt att utesluta rumination hos patienter där kirurgisk behandling övervägs.

Distal spasm i matstrupen är ett sällsynt men plågsamt tillstånd.

Behandling

I första hand ska man gå igenom de livsstilsfaktorer som påverkar sjukdomen negativt. Det rör sig bland annat om viktminskning och att undvika livsmedel och läkemedel som är lokalirriterande eller försämrar distala esofagussfinkterns funktion, se faktaruta 1. Det finns numera god evidens för att livsstilsfaktorer är av betydelse både för sjukdomens uppkomst och dess svårighetsgrad 

(3)

.

Rekommenderade livsstilsförändringar vid gastroesofageal refluxsjukdom är att:

• gå ner i vikt

• minska på fet och kryddad mat

• undvika rökning, koffein och alkohol

• undvika antikolinergika, teofyllin, kalciumblockerare, bensodiazepiner, beta‍-‍2‍-‍stimulerare

• undvika måltid upp till tre timmar före sänggående och att höja huvudändan på sängen.

Läkemedels­behandling för GERD med esofagit

Många patienter har provat olika receptfria läkemedel innan de söker läkare. Protonpumpshämmare (Proton Pump Inhibitors, PPI) är effektiva för behandling av esofagit och symtom på GERD och är förstahandspreparat. Det är viktigt med en uppföljande kontakt efter 2‍–‍3 veckor för att utvärdera effekten av medicineringen. Vid tveksam effekt ska diagnosen ifrågasättas.

Eftersom GERD hos de allra flesta är en kronisk sjukdom måste man ha en strategi för framtida behandling. Vid påvisad, svår esofagit (Los Angeles C‍–‍D) och vid Barretts esofagus rekommenderas fortsatt, i regel daglig, behandling med lägsta dos av PPI som ger symtomfrihet samt individuellt anpassad endoskopisk uppföljning.

Läkemedelsbehandling för GERD utan esofagit eller vid lindriga former av esofagit

Hos patienter med GERD utan esofagit, eller med lindrigare former av esofagit (Los Angeles A‍–‍B) är behandling med PPI vid behov ett attraktivt alternativ för många patienter. Det blir i praktiken ett alternativ även för dem som aldrig uppfyller indikationerna för gastroskopi, där man således inte vet om de har en esofagit eller inte.

Hos vissa patienter kan man också se effekt av histamin-H2‍-‍receptorblockerare (H2‍-‍blockerare). Även här gäller att målsättningen med behandlingen är att använda lägsta möjliga dos som ger symtomfrihet. H2‍-‍blockerare finns dock endast i små förpackningar. I denna patientgrupp bör man också överväga om patientens symtom påverkar livskvaliteten innan medicinering sätts in. För att hamna rätt med medicineringen är det viktigt att insatt behandling värderas noggrant – vid korrekt diagnos, det vill säga GERD, så svarar patienten i regel snabbt på behandling med PPI. Vid tveksamt symtomsvar bör diagnosen omvärderas, läkemedelsbehandlingen sättas ut, och gastroskopi övervägas.

Kirurgisk behandling

Kirurgi kan vara en effektiv behandling för patienter med GERD som inte kan behandlas framgångsrikt med läkemedel. Det är avgörande för framgångsrika resultat att diagnosen är korrekt och att operationen utförs av en van kirurg på ett högvolymcenter 

(4)

. Innan kirurgi övervägs måste man säkerställa att patientens symtom verkligen orsakas av reflux och inte är uttryck för ett ruminationssyndrom.

GERD hos barn

Dagliga kräkningar förekommer hos 30‍–‍60 % av friska spädbarn, men avtar oftast fram till två års ålder. Det är därför svårt att dra en skarp gräns mellan fysiologisk och patologisk reflux.

Hos spädbarn är endast frekvens och volym av kräkningarna korrelerade till diagnosen GERD även om ospecifika symtom som irritabilitet, kolik, långvarig gråt eller sömnproblem kan förekomma. Bronkitliknande besvär på grund av aspiration förekommer också. Hos dessa barn ses ofta en avplanad viktkurva.

Skolbarn har mestadels symtom som vuxna, men ofta med inslag av mycket kraftiga smärtor i epigastriet. Barn med cerebrala skador har en klart ökad frekvens av GERD.

Behandling vid GERD hos barn

Vid behandling av små barn bör man pröva små och täta måltider och andra kostjusteringar. Höjd huvudända någon timme efter måltid kan hjälpa.

Vid lindriga refluxbesvär kan man pröva tillfällig behandling med alginsyra. Svårare refluxbesvär och påvisad esofagit behandlas med protonpumpshämmare, till exempel omeprazol.

Svenska Barnläkarföreningen rekommenderar att starta med 1 mg omeprazol/kg kroppsvikt/dygn (en dos på morgonen) och öka vid behov till maximalt 3 mg omeprazol/kg kroppsvikt/dygn. Vid högre doser än 2,5 mg/kg kroppsvikt kan man testa att dela upp dosen och ge vid två tillfällen. Dessa rekommendationer överensstämmer inte helt med dem i godkänd produktresumé.

Se även vårdprogrammet för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar.