Ventrikel och duodenalsår
Sår i magsäcken eller duodenum kan leda till övre gastrointestinal (GI)-blödning. Sår i magsäcken orsakas ofta av infektion av Helicobacter pylori (H. pylori) och ska alltid följas med gastroskopi för att utesluta magsäckscancer.
Bakgrund
Sår i magsäcken, så kallade ventrikelsår orsakas till cirka sjuttio procent av H. pylori-infektion. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller acetylsalicylsyra (ASA) anses orsaka resterande trettio procent. Vid H. pylori-infektion och intag av NSAID eller ASA har man en ökad risk. Det finns inga säkra belägg för att kortikosteroider ger magsår om de inte tas i mycket höga doser eller tillsammans med NSAID eller om patienten är mycket sjuk i övrigt.
Ventrikelcancer är associerad med H. pylori-infektion i 70–90 % av fallen. Ungefär 900 personer insjuknar årligen i ventrikelcancer i Sverige, varav cirka 45 personer är yngre än 50 år. Incidensen minskar i Sverige, troligen på grund av minskad prevalens av H. pylori
(13).
Duodenalsår
Duodenalsår orsakas i praktiken alltid av en H. pylori-relaterad antrumgastrit, som via ökad gastrinfrisättning ger upphov till en ökad syrasekretion, och en gastrisk metaplasi med H. pylori-infektion i anslutning till såret i bulben eller proximala duodenum. Man behöver inte vid gastroskopin testa för H. pylori före behandling av duodenalsår, då praktiskt taget alla är orsakade av H. pylori.
Några könsskillnader finns inte idag. Observera att risken för duodenalsår kan förväntas vara högre för vissa utlandsfödda på grund av en högre andel H. pylori-infekterade.
Ventrikelsår
Ventrikelsår är den vanligaste organiska orsaken till dyspeptiska besvär. Generell buksmärta eller epigastrisk smärta föreligger hos 81 % av patienterna med magsår
(24).
Andra vanliga besvär är:
- nattliga smärtor
- refluxliknande symtom
- rapningar
- kräkningar
- illamående.
Nästan 3 av 10 patienter med magsår presenterar sig initialt med alarmsymtomen relaterade till blödning (hematemes, melena, anemi). Buksmärta är ett vanligare symtom hos yngre patienter med magsår, medan blödning är vanligare (cirka femtio procent) hos patienter över 65 års ålder
(24). Liksom vid duodenalsår föreligger inga könsskillnader, och även vid ventrikelsår kan sårrisken förväntas vara högre för vissa utlandsfödda på grund av en högre andel H. pylori-infekterade i gruppen. Cirka sjuttio procent av patienterna med ventrikelsår är infekterade, och det är de som av infektionen utvecklat en pangastrit som riskerar att utveckla ventrikelsår. Eftersom pangastriten utvecklas med åren är patienterna ofta äldre. Så småningom kan en atrofisk gastrit utvecklas med minskad syrasekretion till följd av att de syraproducerande parietalcellerna i magsäckens övre del skadats.
Utredning
Gastroskopi
Gastroskopi är förstahandsmetod för att påvisa magsår. Det finns en liten risk att vid undersökning missa ett magsår. Sensitiviteten för att påvisa ett magsår är 99-100 % för duodenalsår och 83-100 % för ventrikelsår
(25).
Om patienten är äldre än 50 år, eller har ”alarmsymtom” (Faktaruta 3) inklusive anemi så ska patienten gastroskoperas. Man bör även överväga gastroskopi vid dyspepsidebut under behandling med NSAID eller ASA. Patienter med alarmsymtom ska gastroskoperas skyndsamt med väntetid på maximalt några dagar.
Absoluta indikationer för gastroskopi
- Debut av symtom efter 50 års ålder
- Odynofagi - ont vid sväljning
- Upprepade kräkningar
- Malignitetsmisstanke
Alarmsymtom
- Anamnes på gastrointestinal blödning
- Positivt fekalt hemoglobin (F-Hb)-test där ingen annan uppenbar blödningskälla hittats
- Anemi utan annan uppenbar förklaring
- Ofrivillig viktnedgång
- Palpabel resistens i buken
- Dysfagi - besvär/svårigheter att svälja
Relativa indikationer
- NSAID-/ASA-behandling
- Patient som vill gastroskoperas
Vid gastroskopi bör man alltid ta biopsier från ulkuskanten vid ventrikelsår. Om patienten har duodenalsår behöver man inte ta någon biopsi. Vid ventrikelsår ska man också ta biopsier för diagnostik av H. pylori-infektion.
För att utesluta malignitet måste man sedan följa patienter med ventrikelsår med gastroskopi med biopsier tills såret är läkt. Däremot behöver man inte följa upp patienter med pyloralt eller duodenalt ulkus. Ett undantag är patienter med komplikationer till ulkussjukdomen (blödning eller perforation), se vidare sidan Akut övre gastrointestinal blödning.
Behandling
Behandling av duodenalsår
Alla patienter med duodenalsår ska behandlas med antibiotika och protonpumpshämmare enligt Behandling av H. pylori-infektion.
Behandling av ventrikelsår
Eradikeringsterapi används för att behandla ventrikelsår med påvisad H. pylori-infektion. Även patienter som tidigare har behandlats för duodenalsår med syrasekretionshämmare kan erhålla eradikeringsterapi.
H. pylori-infekterade patienter med ulkus vid NSAID- eller ASA-behandling ska erbjudas eradikeringsterapi, oavsett om NSAID-/ASA-behandlingen kan avbrytas eller inte.
För samtliga patienter med ventrikelsår gäller att protonpumpshämmare (PPI)-behandling ska fortsätta tills sårläkning konstaterats endoskopiskt, vanligen efter 6–8 veckor.
Antibiotikabehandling
Med de antibiotikaregimer som föreslås är eradikeringsfrekvensen >90 % i läkemedelsstudier, men nedåt 70 % i rutinsjukvård
(26). Vid ett eventuellt recidiv efter eradikering bör man odla på biopsimaterial och behandla enligt resistensmönstret.
Rekommendationerna om antibiotikaval bygger på att klaritromycinresistensen är låg (<15 %), samt att amoxicillin är att föredra framför metronidazol när man väger samman olika miljöaspekter.
Patienter med H. pylori-negativa ulkus kan lämpligen behandlas med PPI, och om möjligt kan man sätta ut samtidig NSAID-/ASA-behandling. Behandling av äldre skiljer sig inte från dessa rekommendationer.
Om man inte kan sätta ut en behandling med NSAID/ASA, och om patienten har haft komplikationer till sitt ventrikelulkus som blödning eller perforation, är kontinuerlig behandling med PPI indicerad. Detta gäller även efter lyckad eradikeringsterapi hos H. pylori-infekterade patienter. Det finns inga bevis för att stress, rökning, kaffe eller andra faktorer försämrar sårläkningen med de effektiva moderna behandlingarna. Rökning ökar emellertid återfallsrisken för magsår. Snus anses ”neutralt” i förhållande till sjukdomen
(27).
Komplikationer
Den vanligaste komplikationen till obehandlad magsårssjukdom är blödning, medan perforation förekommer hos en mindre andel av patienterna. Både perforation och blödning kan vara första symtom på ulkussjukdom, medan pylorusstenos är en komplikation som man ser efter många års kronisk eller recidiverande sjukdom.
Incidensen av ulcussjukdom har minskat. Minskningen beror på sjunkande H. pylori-prevalens samt effektivare ulcusbehandling. Trots det har man inte kunnat visa att dödligheten i ulcusblödning har minskat. Det beror sannolikt på att andelen äldre multisjuka patienter som drabbas av ulcussjukdom har ökat.
Patienter med misstänkt blödande ulkus ska remitteras akut till sjukhus för gastroskopi och behandling.
Uppföljning
Normalt behöver inte patienter med duodenalsår kontrollundersökas med gastroskopi efter behandling. Detta gäller även sår lokaliserade till pylorus. Fekalt antigentest eller urea utandningstest kan användas för att kontrollera behandlingsresultatet avseende H. pylori. Ventrikelsår ska följas med kontrollgastroskopi till läkning för att utesluta ventrikelcancer.
Andra orsaker till ventrikelsår
Liksom vid duodenalsår är det inte helt klarlagt varför vissa får sår och andra inte. Sannolikt har genetiska skillnader hos såväl bakterie som värd betydelse, liksom en rubbning av slemhinnan och slemmets skyddande faktorer. Detta har förmodligen en än större betydelse för de cirka trettio procent av ventrikelsåren som orsakas av NSAID och ASA.
NSAID/ASA
Var tredje patient som står på kontinuerlig NSAID-behandling utvecklar endoskopiskt påvisbara ulcerationer. Det finns dock en betydande diskrepans mellan symtom och fynd. Bland patienter med akut gastrointestinal blödning är NSAID/ASA-behandling mer än dubbelt så vanlig. Kombinationen H. pylori-infektion och NSAID/ASA-konsumtion anses än mer riskfylld.
Skadan av NSAID/ASA på magslemhinnan beror dels på en direkt skadlig effekt av läkemedlen på slemhinnan, dels på en hämning av prostaglandinsyntesen via cyklooxygenas-1 (COX-1). Risken för NSAID-gastropati minskar signifikant, men elimineras inte, med COX-2-hämmare
(28). Rapporter om kardiovaskulära biverkningar har dock medfört att behandlingen med på marknaden kvarvarande COX-2-hämmare bör begränsas till korta perioder och inte ges till patienter med påvisad eller misstänkt kardiovaskulär sjukdom. Även konventionella NSAID kan öka risken för hjärt-kärlbiverkningar, se respektive läkemedels produktinformation. Man har också kunnat visa ökad komplikationsrisk vid samtidig användning av andra läkemedel, bland annat kombinationen med serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som dock inte ensamma är ulcerogena, samt spironolakton, kortikosteroider och antikoagulantia.
Gastrinproducerande tumörer
Gastrinproducerande tumörer kan ge upphov till ventrikel- och duodenalsår (Zollinger-Ellisons syndrom). Dessa patienter uppvisar ofta multipla sår. Hos patienter med duodenal- eller ventrikelsår som recidiverar efter eradikering, eller som recidiverar trots PPI-behandling, bör man överväga gastrinproducerande tumör.
Magsår hos barn
Magsår hos barn har fått en ökad uppmärksamhet i och med att även barn endoskoperas i ökande omfattning. Incidensen är som hos vuxna beroende av prevalensen H. pylori-infektion. Provtagning för H. pylori på barn med ”enklare” dyspeptiska symtom är inte indicerad. Föreligger allvarligare symtom som nattliga smärtor, kräkningar, hematemes eller viktnedgång bör man i stället genomföra endoskopi, inte minst för att utesluta andra orsaker till besvären. Vid fynd av såväl ventrikelsår som duodenalsår ska biopsier tas för diagnostik av H. pylori och dess antibiotikakänslighet
Behandling av H. pylori-associerat magsår hos barn
Behandlingen ska utgå från resistensmönstret hos bakterien.
Om bakterien är känslig för klaritromycin rekommenderas 14 dagars behandling med:
-
protonpumpshämmare i normaldos 2 gånger per dag
-
amoxicillin 25 mg/kg kroppsvikt (max 1 000 mg) 2 gånger per dag
-
klaritromycin 10 mg/kg kroppsvikt (max 500 mg) 2 gånger per dag.
Se Uppdaterade riktlinjer för handläggning av barn med Helicobacter pylori-infektion
(29).