Dyspepsi

Bakgrund

Relationen mellan dyspeptiska besvär och infektion med Helicobacter pylori (H. pylori) är osäker. Hos cirka åttio procent av infekterade personer föreligger inte några symtom. Merparten patienter med dyspepsi har besvär utan någon organiskt påvisbar sjukdom och merparten är inte infekterade med H. pylori. De har funktionell dyspepsi. En liten andel patienter med dyspepsi har emellertid symtom som beror på infektion med H. pylori 

(35)

 .

Utredning

Utredning av dyspepsi omfattar:

• anamnes

• fysikalisk undersökning

• grundläggande laboratorieprover (i första hand hemoglobin (Hb), efter individuell bedömning C‍-‍reaktivt protein (CRP), ferritin, leverprover, transglutaminasantikroppar och möjligen fekalt hemoglobin (F‍-‍Hb))

• övervägande av gastroskopi.

Man riktar anamnesen mot förekomst av eventuella alarmsymtom.

Hos yngre (<50 år) patienter utan alarmsymtom kan handläggningen följa principerna för outredd dyspepsi.

Vidare med utredning, i första hand med gastroskopi, ska ske vid:

• dysfagi
• tecken på blödning
• palpabel resistens i buken
• oklar viktminskning.

Detta gäller även patienter med symtomdebut från 50 års ålder och äldre, liksom de med kräkningar.

Om patienten är äldre än 50 år, eller har ”alarmsymtom” (Faktaruta 3) inklusive anemi ska man undersöka patienten med gastroskopi. Det bör även övervägas vid dyspepsidebut under icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)- eller acetylsalicylsyra (ASA)‍-‍behandling. Man ska skyndsamt gastroskopera patienter med alarmsymtom, med väntetid på maximalt några dagar.

Outredd dyspepsi

Outredd dyspepsi betyder i praktiken att patienten varken har genomgått gastroskopi eller laboratorieundersökningar.

Hos en yngre (<50 år) patient med dyspepsi utan alarmsymtom har internationell såväl som nationell expertis föreslagit strategin "testa och behandla", det vill säga att man testar för riskfaktorn H. pylori och behandlar de som har bakterien 

(22) (23)

.

Bland patienter med outredd dyspepsi finns både de med organiska orsaker till dyspepsi som magsår och cancer och de med så kallad funktionell dyspepsi. Den senare gruppen utgör det stora flertalet av patienter med outredd dyspepsi. Hos patienter ≥50 år eller yngre med minst ett alarmsymtom rekommenderar man i stället utredning med gastroskopi. Outredd dyspepsi utan H. pylori bör man betrakta som funktionell dyspepsi.

Behandling enligt strategin test and treat

Se eradikeringsbehandling av dyspepsi (Faktaruta 4). 

Indikationer

• Akut eller kroniskt duodenalt ulkus
• H. pylori-positivt ventrikelulkus

---

Behandlingskombinationer för 7 dagars behandling

• Protonpumps­hämmare (PPI) 20‍–‍40 mg (beroende på preparat) x 2

PPI kombineras med två antibiotika enligt följande:

• Förstahandsval: Amoxicillin^a 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2

• Vid penicillinallergi: Klaritromycin 500 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2

• Efter resistensbestämning: Amoxicillin^a 1 g x 2 + metronidazol 400 mg x 2

Om kombinationspreparat med PPI och antibiotika används bör kostnadsaspekten beaktas.

---

^a Kombinationer med amoxicillin ska inte användas vid känd penicillinallergi.

Outredd dyspepsi hos barn

Hos barn rekommenderas inte strategin test and treat 

(29)

.

Funktionell dyspepsi

Merparten patienter med dyspeptiska besvär har ingen påvisbar orsak till symtomen. En stor andel patienter har tillfälliga dyspeptiska besvär som går över av sig själv. Om besvären kvarstår eller återkommer under mer än 6 månader kan besvären komma att uppfylla symtomkriterierna för funktionell dyspepsi (Faktaruta 5). För att ställa diagnosen krävs då också att patienten har genomgått gastroskopi utan förklarande fynd 

(36)

. Dyspeptiska besvär utan alarmsymtom, men med kortare duration än 6 månader, kan man dock med stor säkerhet också betrakta som funktionella.

Dyspepsi definieras som förekomsten av ett eller flera av nedanstående symtom när de bedöms ha gastro-duodenalt ursprung:

• Besvärande ”uppkördhet” efter måltid.

• Besvärande tidig mättnadskänsla.

• Besvärande smärta i epigastriet.

• Besvärande brännande känsla i epigastriet. 

I definitionen av funktionell dyspepsi ska besvären ha funnits de sista 3 månaderna, debuterat för mer än 6 månader sedan och gastroskopi ska ha uteslutit organisk orsak till besvären 

(36)

. I klinisk praxis är det mer graden av besvär och det faktum att patienten söker som avgör om man ställer en diagnos.

Behandling vid funktionell dyspepsi

Orsakerna till symtomen vid funktionell dyspepsi är ofullständigt kända. Tillståndet anses bero på störningar i samspelet mellan mage och hjärna 

(37)

. Liksom vid irritabel tarm kan funktionell dyspepsi debutera efter en infektion men hos flertalet patienter hittar man ingen sådan utlösande faktor. Funktionell dyspepsi är ett benignt tillstånd utan risk för följdsjukdomar och prognosen är i allmänhet god. I en svensk studie hade 60 % av patienterna med dyspepsi tillfrisknat 10 år senare 

(38)

.

Det finns inte någon säkert effektiv farmakologisk behandling för patienter med funktionell dyspepsi. Majoriteten av patienterna med funktionell dyspepsi har besvär relaterade till födointag. Detta gäller framför allt de med besvärande uppkördhet efter måltid och de med tidig mättnadskänsla, men även merparten patienter med epigastrisk smärta eller brännande känsla förvärras av födointag. Det är oklart om det är själva belastningen på magsäcken och tolvfingertarmen som leder till symtomen eller om specifika komponenter i födan bidrar till symtombilden. I en systematisk översikt av samband mellan födoämnen och symtomen vid funktionell dyspepsi framkom att fet mat och möjligen gluten eller vete kunde förvärra symtomen men i övrigt saknades samstämmighet mellan studier beträffande betydelsen av olika födoämnen 

(39)

.

Det finns en uppenbar risk att patienter med funktionell dyspepsi börjar undvika olika födoämnen som de uppfattar förvärrar besvären. Alltför restriktivt ätande kan leda till viktminskning och malnutrition. I extrema fall kan patienter utveckla ätstörningen avoidant restrictive food intake disorder (ARFID) 

(40)

. 

Kostbehandling

Allmänna råd om kosten vid funktionell dyspepsi är att minska på måltidernas storlek och på deras fettinnehåll samt att öka antalet måltider. Om patienten tenderar att tappa vikt kan det vara befogat med en dietistkontakt. En dietist kan också hjälpa till med att kartlägga patienternas näringsintag och vid behov ge råd för att korrigera intaget. Ibland kan det vara befogat att använda kosttillägg.

Syrahämmande behandling

Syrahämmande behandling har prövats i ett stort antal studier utan att tydligt kunna visa positiv effekt, även om vissa studier pekar på en viss effekt hos patienter med funktionell dyspepsi med smärta i epigastriet som dominerande symtom. Det finns därför anledning till att vara restriktiv med PPI-behandling. Om man av kliniska eller differentialdiagnostiska skäl vill provbehandla måste utvärdering ske inom 3‍–‍4 veckor. Hos majoriteten av patienterna utan symtom på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är effekten av syrasekretionshämmare sannolikt i nivå med placebo. För antacida finns heller ingen signifikant effekt.

H. pylori-eradikering

Likaså har en liten men ändock signifikant effekt av H. pylori‍-‍eradikering observerats hos infekterade patienter med funktionell dyspepsi (NNT=14). Medan Rome‍-‍IV‍-‍kriterierna för funktionell dyspepsi inte betraktar förekomst av H. pylori som ett tecken på organisk genes till besvären så gör Maastricht VI en annan bedömning och rekommenderar eradikering av H. pylori även hos patienter med funktionell dyspepsi 

(23)

. Baserat på befintliga studier och i linje med rekommendationen att använda strategin test and treat vid outredd dypepsi, kan man anse det rimligt att erbjuda patienter med funktionell dyspepsi och påvisad H. pylori‍-‍infektion eradikering av infektionen.

Antidepressiva läkemedel

I analogi med behandling av Irritable Bowel Syndrome (IBS) används ibland antidepressiva läkemedel off‍-‍label för behandling av symtomen vid funktionell dyspepsi. Detta gäller framför allt lågdos av tricykliska antidepressiva. I en systematisk översikt hade tricykliska antidepressiva en gynnsam effekt jämfört med placebo hos patienter med funktionell dyspepsi (numbers needed to treat, NNT=7) 

(41)

. Behandlingen var dock behäftad med signifikant fler biverkningar. Selektiva serotonin­återupptags­hämmare (SSRI) hade ingen detekterbar effekt på symtomen vid funktionell dyspepsi.