Läkemedel
Läkemedelsbehandling för sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm kan vara symtomlindrande eller terapeutiska. Vid behandling kan man använda syraneutraliserande medel, lokal mukosaprotektion, hämmare av saltsyrasekretionen, protonpumpshämmare, prostaglandinanaloger, prokinetiska läkemedel och kortikosterioder för lokal behandling.
Läkemedelsbehandling bör föregås av relevant utredning. För ytterligare information om respektive läkemedel, se respektive produktinformation.
Antacida och alginsyra säljs receptfritt och ingår inte i läkemedelsförmånen.
Antacida
Antacida ger symtomatisk lindring vid:
- ulkussjukdom
- refluxesofagit
- syrabetingade epigastralgier.
Antacida innehåller olika kombinationer av syraneutraliserande basiska salter, vilka kortvarigt neutraliserar ventrikelinnehållet.
Biverkningar
Biverkningar, frånsett ökad förekomst av diarré vid hög dosering, är ytterst sällsynta och saknas vid korttidsbehandling.
Vid långvarig medicinering med kalciumbikarbonat har man rapporterat hyperkalcemi (mjölk-alkali-syndromet). Aluminium- och magnesiumhydroxid försämrar absorptionen av järnpreparat, tetracykliner och kinoloner och kan orsaka hypermagnesemi och hyperaluminemi vid njurinsufficiens.
Alginsyra
Alginsyra, vars natriumsalt (alginat) ger upphov till en kolloidal gel som skiktas ovanpå ventrikelns innehåll, kan mekaniskt minska refluxbenägenheten. Alginatet är dessutom ett svagt antacidum och kan i esofagus neutralisera regurgiterad saltsyra.
Sukralfat
Sukralfat är ett icke-absorberbart basiskt aluminiumsalt av sackaros som övergår i aktiv form efter dissociation i sur miljö.
Verkningsmekanismen är inte helt klarlagd, men effekten är lokal. Absorptionen från mag-tarmkanalen är försumbar.
Sukralfat är inte aktuellt vid behandling av magsår även om indikationen formellt finns kvar. Sukralfat ingår inte i läkemedelsförmånen.
Biverkningar
Den vanligaste biverkningen är förstoppning, vilken kan förklaras av ospecifik bindning av gallsyror.
Histamin-H2-blockerare som cimetidin och senare ranitidin var de första kliniskt effektiva syrahämmande medicinerna. Flertalet H2-blockerare har emellertid dragits tillbaka från den europeiska marknaden på grund av att de anses medföra en ökad risk för cancer genom kontamination från N-nitrosmetyldiamin (NDMA)
(46).
Idag finns endast en H2-blockare, famotidin, kvar på den svenska marknaden. Famotidin är indicerad för symtomatisk korttidsbehandling av halsbränna och sura uppstötningar men ingår inte i läkemedelsförmånen.
Substituerade benzimidazoler
I Sverige finns fem godkända substituerade benzimidazoler:
- esomeprazol
- lansoprazol
- omeprazol
- pantoprazol
- rabeprazol.
Substanserna hämmar irreversibelt H+/K+-ATPas, den energikrävande protonpumpen i parietalcellens sekretoriska membran. Effekten är beroende på graden av syrasekretionshämning varför det kan krävas ökad dosering vid behandling av svårare grader av esofagit samt vissa ventrikelsår.
PPI har i kombination med två antibiotika visats eradikera infektion med Helicobacter pylori (H. pylori) hos >90 % av patienterna. Den biologiska tillgängligheten av PPI ökar vid nedsatt leverfunktion varför dosen bör sänkas i sådana fall.
Esomeprazol, omeprazol och lansoprazol har som godkänd indikation profylaktisk behandling av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)-/acetylsalicylsyra (ASA)-gastropati. För personer med sväljsvårigheter finns lansoprazol som munsönderfallande tablett.
Det finns vissa hållpunkter för att PPI-behandling hos multisjuka och äldre kan öka risken för bland annat gastrointestinala infektioner, malnutrition och frakturer. Detta understryker vikten av noggrann indikation och undvikande av slentrianmässig förskrivning
(47).
Man bör observera aktuella prisskillnader och eventuella inskränkningar i subventionen för vissa preparat. PPI i små förpackningar är inte receptbelagda. För personer med sväljsvårigheter finns lansoprazol som munsönderfallande tablett.
Biverkningar
Som en direkt konsekvens av ett förhöjt pH i ventrikeln föreligger ofta lätt förhöjda gastrinnivåer. Biverkningsprofilen för PPI är gynnsam men man har rapporterat biverkningar som:
- diarré
- förstoppning
- illamående
- huvudvärk
- hudutslag.
Eventuell klinisk relevans av så kallad reboundeffekt vid utsättning av PPI är omdiskuterad. Reboundeffekt vid utsättning av PPI handlar om att behandlingen i sig kan orsaka dyspeptiska besvär vid utsättandet, på grund av kvarvarande effekt utan PPI-inhibering på gastrin-parietalcell-saltsyracykeln. I studier har man sett sådan reboundeffekt vid behandling med PPI i upp till 4–8 veckor. Flertalet regioner i Sverige har rekommendationer om att halvera PPI-dosen under 4 veckor följt av varannan dags dosering med halv dos PPI i ytterligare 4 veckor innan utsättning. Antacida kan användas vid behov men flertalet patienter med längre tids användning av PPI kan dock faktiskt sluta tvärt med dessa utan att få några symtom på ökad syrasekretion.
Protonpumpshämmare vid graviditet och amning
Gravida kan använda omeprazol. Rekommendationen bygger på resultat från tre prospektiva epidemiologiska studier (mer än 1 000 exponerade) som inte påvisade skadliga effekter av omeprazol på graviditeten, inte heller på fostret eller det nyfödda barnets hälsa.
Användning av esomeprazol under graviditet kräver en noggrann risk-nytta-avvägning.
Gravida bör inte använda övriga PPI-preparat.
Användning av omeprazol under amning kräver en noggrann risk-nytta-avvägning. Övriga PPI-preparat bör inte användas under amning. Se avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning i respektive produktresumé.
Misoprostol
Misoprostol är en syntetisk prostaglandin (PG)E1-analog som finns godkänd för behandling av och profylax mot ventrikelulkus, inklusive de som orsakats av NSAID/ASA. Misoprostol ger inte någon minskad risk för utveckling av duodenalulkus. Misoprostol har huvudsakligen en mukosaprotektiv verkan för att skydda ventrikel- och duodenalslemhinnan.
Misoprostol är kontraindicerat vid graviditet.
Biverkningar
En vanlig biverkning av misoprostol är diarré. Misoprostol används endast i ringa omfattning på grund av biverkningar och effektiva PPI-alternativ.. Det finns även som kombination med NSAID, med samma biverkningsprofil.
Metoklopramid
Metoklopramid används för tillfälligt bruk vid postoperativt illamående, vid gastropares, efter strål- och cytostatikabehandling samt hos uremiker.
Metoklopramid är en dopaminantagonist med centralnervösa effekter på kräkningscentrum och med perifera effekter på gastrointestinalkanalen, där den propulsiva motoriken synkroniseras. Om snabb effekt är önskvärd kan man vid illamående ge metoklopramid intravenöst. Det kan även ges peroralt som tabletter.
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) rekommenderade under 2013 ändringar i användningen av metoklopramid. För att minimera risken för neurologiska och andra biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till 5 dagar). Dessutom rekommenderas lägre normaldos än tidigare samt vissa inskränkningar vad gäller indikationerna.
Domperidon
Till gruppen prokinetiska läkemedel räknas också domperidon, som är en dopaminantagonist med effekt och användningsområden som liknar metoklopramid. Efter en EU-gemensam granskning ska domperidoninnehållande läkemedel endast användas i lägsta möjliga dos och under högst en vecka för symtomlindring vid illamående och kräkningar.
Erytromycin
Till patienter med terapiresistent illamående eller kräkning relaterat till gastropares (långsam magsäckstömning), utnyttjar man ibland den prokinetiska effekten av erytromycin, ett makrolid-antibiotikum.
Dosen som man ger i detta syfte, som inte är en godkänd indikation, är lägre än då man eftersträvar preparatets antibiotiska effekt, oftast 100–250 mg peroralt cirka 30 minuter före måltid
(48). För att minska risken för takyfylaxi ger man preparatet endast under kortare behandlingsperioder (3-4 veckor med uppehåll i 1 vecka).
Erytromycin interagerar med flera andra preparat vilket man måste beakta innan preparatet sätts in, liksom risken för långt QT-syndrom (det ska inte ges till patientgrupper med risk för detta).
Den prokinetiska effekten av erytromycin utnyttjas också ibland innan gastroskopi vid akut övre GI-blödning (250 mg intravenöst 30 minuter före endoskopin) för att tömma magsäcken och därmed förbättra de diagnostiska och terapeutiska möjligheterna vid undersökningen
(31).
Sedan några år tillbaka finns budesonid som munsönderfallande tablett, 0,5 eller 1,0 mg för behandling av eosinofil esofagit. Läkemedlet är godkänt för behandling av vuxna med eosinofil esofagit men rekommenderas i kliniskt vårdprogram även i vissa fall för barn från 11 års ålder
(8). För remissionsbehandling rekommenderas 1 mg morgon och kväll. Denna bör pågå i 6 veckor men kan om remission ej uppnås förlängas till 12 veckor. Man ger underhållsbehandling med halva dosen, det vill säga 0,5 mg morgon och kväll. Sättet på vilket medicinen ska tas är viktigt för att uppnå eftersträvad effekt. Man ska trycka tabletten mot gommen och låta tabletten smälta av saliven som succesivt sväljas ned. Lämpliga tillfällen att ta medicinen är efter frukost och sist på kvällen efter munhygien. Det saknas idag data för hur länge underhållsbehandling ska fortgå.
Inhalationsspray för behandling av astma har under flera år använts off-label för behandling av eosinofil esofagit. Så har till exempel flutikason använts i doser om 3-6 sprayningar (125 µg) i munnen som nedsväljes morgon och kväll. Vid underhållsbehandling har man halverat dosen.