Hepatit C

Bakgrund

Hepatit C är den vanligaste virusorsakade hepatiten i Sverige och är en viktig orsak till kronisk leversjukdom i Sverige och globalt. Världshälso­organisationen (WHO) har som mål att eliminera hepatit B och C som hot mot folkhälsan till 2030 

(4)

 och i Sverige har man publicerat en elimineringsplan för hepatit C 

(5)

. Målet är att diagnostisera, behandla, minska risken för allvarlig leversjukdom och förhindra fortsatt smittspridning. Tidigare hade närmare 0,5 % av befolkningen i Sverige kronisk hepatit C men tack vare ny effektiv behandling uppskattas att det nu sjunkit till cirka 0,25 %.

Hepatit C virus sprids via kroppsvätskor, framför allt blod. Sedan 1992 screenas alla blodgivare vilket har eliminerat risken för smitta via blodtransfusion. Sedan början av 90‍-‍talet när viruset var nyupptäckt har antalet nydiagnostiserade fall successivt minskat och numera anmäls cirka 1 000 nydiagnostiserade fall per år till Folkhälsomyndigheten 

(14)

. Majoriteten av dessa är smittade i samband med injektion av droger, ofta flera år innan diagnosen ställs.

Mycket talar för att hepatit C virus fortfarande sprids bland de som injicerar droger i Sverige och att det finns några tusen personer med odiagnostiserad hepatit C. Smittrisk finns men är låg vid accidentellt nålstick liksom vid sexuellt umgänge, men sexuell smitta har rapporterats framför allt bland män som har sex med män. Vertikal smittöverföring av hepatit C från mor till barn är ovanligt men kan förekomma varför man rekommenderar uppföljning av barnet vid 18 månaders ålder. Det finns inget vaccin mot hepatit C.

Nyupptäckt hepatit C ska anmälas enligt Smittskyddslagen 

(6)

. Anmälande läkare ska informera och ge råd om smittskydd och påbörja smittspårning. Personer med hepatit C ska informera om infektionen vid kontakt med sjuk- eller tandvård.

Sjukdomsförlopp

Inkubationstiden är 1‍-‍4 månader 

(15)

. Majoriteten av de smittade får en subklinisk eller lindrig akut infektion, men cirka sjuttiofem procent utvecklar kronisk hepatit C. De flesta med kronisk hepatit C har inga symtom och många är omedvetna om infektionen vilket undanhåller dem från behandling och kan öka risken för smitta till omgivningen.

Kronisk hepatit C orsakar låggradig leverinflammation med fibrosutveckling som leder till levercirros hos cirka tjugofem procent efter 20 år. Vid cirros ser man en mycket förhöjd risk för hepatocellulär cancer (HCC) och kronisk hepatit C med cirros är en av de vanligaste orsakerna till HCC i Sverige. Naturalförloppet varierar och det är svårt att i tidigt skede förutsäga prognosen i det enskilda fallet. Extrahepatiska manifestationer, till exempel nefrit och kryoglobulinemi, är ovanliga men förekommer.

Utredning

I enlighet med den nationella elimineringsplanen och de numera goda möjligheterna till botande behandling, är det viktigt att testa för hepatit C vid minsta misstanke, exempelvis vid förhöjda transaminaser, bruk av droger/‌dopingpreparat eller blodtransfusion före 1992. Utförlig lista över när man ska erbjuda hepatit C provtagning finns i elimineringsplanen 

(5)

.

Vid konstaterad kronisk hepatit C ska kompletterande blodprover tas för att bestämma virusets genotyp och för att bedöma leverfunktion. När patienten haft kronisk hepatit C under flera år bör man även bedöma leverskadan (fibrosstadium) med hjälp av elastografi (i undantagsfall leverbiopsi). Behandling av hepatit C sker av eller i samråd med specialist vid infektionsklinik eller gastroenterologisk klinik/enhet. Personer med hepatit C ska dessutom erbjudas vaccination mot hepatit A och B om de i blodprov (serologi) saknar tecken på tidigare genomgången infektion eller vaccination.

För diagnostik, se avsnitt Diagnostik av virushepatit, på sidan Virushepatiter.

Behandling

Det primära behandlingsmålet vid kronisk hepatit C är att förhindra allvarlig leversjukdom. Behandling leder dessutom till smittfrihet, vilket också är ett viktigt mål samt en lättnad för patienten. Vid utläkt hepatit C normaliseras levervärdena (ALAT, ASAT), inflammationen i levern försvinner, fibrosutvecklingen avstannar och fibros kan till och med gå tillbaka. Även levercirros kan förbättras och risken för leversvikt och levercancer (HCC) minskar, även om förhöjd HCC‍-‍risk kvarstår hos de som hunnit få cirros innan behandling. Det är därför viktigt med behandling innan patienten har hunnit utveckla allvarlig leverskada.

Tyvärr utvecklas ingen immunitet mot hepatit C och efter lyckad behandling är det möjligt att smittas på nytt vid exponering för viruset. Vid misstanke om reinfektion ska man kontrollera HCV‍-‍RNA för att se om det finns virus. Serologi visar positiva antikroppar (anti‍-‍HCV) både vid pågående och utläkt infektion och ger ingen ledning vid frågeställning om reinfektion/pågående infektion.

Direktverkande antiviraler

Under 2014 registrerades de första preparaten i en helt ny läkemedelsgrupp, så kallade direktverkande antiviraler (DAA, direct‍-‍acting antivirals). DAA möjliggör enkel och effektiv hepatit C behandling med få biverkningar. Interferonbaserade behandlingar rekommenderas därmed inte längre.

Sedan 2014 har flera DAA godkänts. Dessa läkemedel är specifikt utformade för att blockera olika steg i virusets replikation och i nuläget finns tre olika grupper av substanser (polymerashämmare, NS5A‍-‍hämmare och proteashämmare). De läkemedel som används för behandling består vanligen av en fast kombination av två substanser med olika verkningsmekanism 

(7)

. För särskilt svårbehandlade patienter som misslyckats med tidigare behandling finns även en trippelkombination. Val av läkemedel och behandlingstid avgörs framför allt av:

• virusgenotyp
• hur allvarlig leverskada (fibrosstadium) patienten har
• eventuella tidigare behandlingsförsök.

Läkemedlen tas i tablettform under 8‍–‍12 veckor (i undantagsfall 24 veckor), de har få biverkningar och botar mer än 95 %. Patienten ska kontrolleras 12 veckor efter avslutad DAA‍-‍behandling och om infektionen då är utläkt (negativt HCV‍-‍RNA) kan kontrollerna vanligen upphöra. Undantaget är patienter som utvecklat cirros innan behandling. Dessa patienter rekommenderas vanligen fortsatta kontroller och HCC‍-‍övervakning med ultraljud var 6:e månad även efter utläkt hepatit C virus‍-‍infektion. Läkemedlen kan användas till barn från 3 eller 6 år beroende på preparat. 

Gravida patienter ska inte behandlas för hepatit C under graviditeten. Behandling behöver skjutas upp till lämplig tidpunkt efter graviditeten.

Inför behandling ska man kontrollera eventuella interaktioner med patientens övriga läkemedel. Grav njursvikt eller leversvikt har betydelse för val av preparat.

Av kostnadsskäl reserverades DAA för hepatit C-patienter med allvarlig leverskada eller andra komplikationer vid introduktionen 2014. Dessa patientgrupper har nu i stor utsträckning fått botande behandling. Sedan 2018 kan man erbjuda alla patienter behandling. Detta är angeläget även med tanke på hepatit C elimineringsarbetet där man rekommenderar behandling till alla för att minska smittspridningen. Totalt har cirka 25 000 patienter behandlats och botats under åren 2014‍-‍2023 

(16)

.

Läkemedlen mot hepatit C ska förskrivas av eller i samarbete med läkare vid infektionsklinik eller gastroenterologisk klinik/enhet med erfarenhet av att behandla patienter med kronisk hepatit C. Om det finns hinder för patienten att komma till sådan specialistklinik kan man behandla vid annan enhet, exempelvis sprututbyte, läkemedelsassisterad behandling och rehabilitering av opiatmissbrukare (LARO)‍-‍mottagning, kriminalvård eller annan plats där patienten finns, i samarbete med erfaren läkare vid infektionsklinik. Alla DAA‍-‍behandlingar ska registreras i det nationella kvalitetsregistret InfCare Hepatit. Läkemedlen förskrivs enligt smittskyddslagen och är kostnadsfria för patienten.

Terapi/profylax framgår av Terapi och profylaktisk behandling av virushepatiter – Faktaruta 2.

Nationella behandlingsrekommendationer finns publicerade hos Referensgruppen för antiviral behandling (RAV). Se behandlingsrekommendation för hepatit C.

Information om smittskyddslagen finns i avsnitt Läkemedel mot smittspridning i kapitel Receptförskrivning.