Läkemedels­behandling

Vid allergi och astma är det vanligt att den blivande modern försöker minska sin medicinering av rädsla för att läkemedlen ska påverka fostrets utveckling. Det finns en risk att underbehandling av allergisk rinit och astma vid graviditet har negativa effekter på modern, med risk för till exempel astmaförsämring.

Man behandlar astma hos gravida på samma sätt som hos icke-gravida. Inga kända fosterskadande effekter ses av de astmaläkemedel som man använder idag. Lokala steroider i näsan och inhalationssteroider i normala doser innebär inte några risker och kan användas av gravida och ammande.

Icke-sederande antihistaminer används vid graviditet och amning, i första hand cetirizin, desloratadin och loratadin. Montelukast bör inte nyinsättas och bör användas med återhållsamhet, då erfarenheten vid graviditet är begränsad. Det finns dock inga kända risker med montelukast och de patienter som har god effekt av montelukast mot sin astma bör fortsätta med det även under graviditet. 

Behandling med omalizumab till gravida ska bara ske om det är absolut nödvändigt. Omalizumab bedöms innebära en låg risk vid amning och inga biverkningar på det ammade barnet har rapporterats, men fler studier behövs.

Man ska inte starta allergen immunterapi under graviditet på grund av risken för allergiska reaktioner vid starten, däremot kan en underhållsbehandling fortsätta och det finns inga restriktioner vid amning. Vid stark klinisk indikation kan man använda perorala steroider vid graviditet i så låg dos och kort behandling som möjligt. För mer information, se Janusmed.

Omalizumab är en monoklonal antikropp riktad mot cirkulerande IgE‍-‍antikroppar och hindrar dessa från att fästa på mastceller och basofiler. Vid allergenexponering kan det inte ske någon korsbindning av allergenet till IgE på mastcellen och då uteblir den allergiska reaktionen. Man använder omalizumab vid svår allergisk astma och vid kronisk spontan urtikaria. Läkemedlet ges som subkutana injektioner var annan till var fjärde vecka. Doseringen bygger på patientens kroppsvikt och nivå av total IgE.

Vid allergen immunterapi till patienter med astma där man får kraftiga allergiska reaktioner kan man i enstaka fall använda omalizumab för att minska risken för biverkningar vid start och uppdosering av allergenspecifik immunterapi.

Indikation finns för barn från 6 års ålder vid svår allergisk astma. Erfarenhet av behandling av äldre personer är begränsade men inget talar för att äldre patienter ska ges lägre doser. Specialister gör bedömning av indikation och behandling. Hos patienter med svår allergisk astma ger omalizumab färre astmaexacerbationer och bättre astmakontroll. Kronisk urtikaria bör remitteras till hudspecialist eller allergolog för ställningstagande till annan mer långsiktig systemisk behandling, såsom omalizumab.

Andra biologiska läkemedel verkar genom att blockera olika cytokiner och inflammatoriska mediatorer viktiga vid allergisk inflammation, till exempel IL‍-‍4, IL‍-‍5, IL‍-‍13, eosinofila granulocyter och utandat kväveoxid (NO). Exempel på dessa läkemedel är:

• dupilimab
• tezepelumab
• mepolizumab 
• benralizumab.

Mer information finns i avsnitt Behandling i kapitel Astma. 

AIT är i dagsläget den enda metoden som kan:

• skapa tolerans mot allergen
• minska risken för nya sensibiliseringar
• förebygga allergisk astma.

Syftet med behandlingen är att förebygga uppkomsten av symtom genom att minska känsligheten för allergen. Både den snabba och den sena allergiska inflammationen minskar.

Subkutan immunterapi

Den hittills vanligaste metoden är subkutan immunterapi (SCIT). Man har lagt ner ett stort arbete för att göra metoden säker genom att standardisera extraktens innehåll och styrka samt att skärpa indikationer, kontraindikationer och säkerheten kring behandlingen.

Vid SCIT injicerar man allergen subkutant i stigande dos varje vecka. Uppdoseringsfasen tar 7 till 15 veckor, därefter glesar man ut behandlingarna och ger dem var 6:e till var 8:e vecka under 3‍–‍5 år. Man uppnår oftast god effekt redan första året. Efter varje injektion ska man övervaka patienten i minst 30 minuter då de allvarliga allergiska reaktionerna kommer tidigt efter injektionen. Endast specialistkliniker ger behandlingen. 

Metoden är resurskrävande för såväl vårdgivaren som för patienten. Under uppdoseringsfasen är det mycket vanligt med lokala reaktioner med svullnad, rodnad och klåda, men även försämring av atopiska eksem såväl som allergisk astma, som därför kan behöva intensiv behandling. Trötthet samma dag är vanligt. I Sverige finns allergenextrakt med:

• trädpollen
• gräspollen
• hund
• katt
• kvalster
• bi
• geting.

Man kan ge behandlingen från skolstart om barnet inte är alltför spruträdd och kan medverka. Vid insektsallergi kan man ge behandlingen till patienter som är upp till 70‍-‍årsåldern. Effekten är oftast mycket god, med minskade symtom och minskat behov av symtomlindrande behandling. Man når bäst effekt vid behandling mot insektsgift där man kan förhindra anafylaktisk chock. Effekten mot kvalster, träd- och gräspollenallergi är också god. Effekten vid behandling mot katt är bättre än mot hund.

Toleransutvecklingen är individuell. Om patienten inte svarar på behandlingen bör man avbryta den. Man inleder inte AIT vid graviditet, men en pågående underhållsbehandling avbryts inte.

Sublingual immunterapi

En annan metod för AIT är sublingual immunterapi (SLIT) där man ger allergenet som en sublingual tablett eller som droppar under tungan. I Sverige finns metoden för behandling av gräspollen, björkpollen och kvalster. Första tabletten tas på mottagningen men därefter administrerar patienten läkemedlet själv. 

Behandlingstiden är tre år. Behandling mot gräs- och björkpollenallergi bör starta senast 16 veckor före pollensäsongens start. Indikationerna är samma som för SCIT.

Effekten är jämförbar med SCIT men till mindre än halva kostnaden då behandlingen inte kräver täta regelbundna besök på samma sätt som SCIT gör. Dock kan det bli problem med följsamheten om man inte har regelbunden kontakt med patienten.

Barn från 6 års ålder kan använda tabletten mot gräspollenallergi medan tablettbehandling mot kvalsterallergi ges från 12 års ålder. Björktabletten har ännu inte barnindikation.

Oral immunterapi

Oral immunterapi är en metod för behandling av födoämnesallergier som man ännu inte har infört i klinisk praxis i Sverige. Behandlingen innebär att patienten intar initialt mycket små och sedan ökande mängder i bestämda doser av livsmedlet som ger allergi. Den dagliga dosen tar patienten hemma och dosökningar sker på kliniken med några veckors intervall upp till en underhållsdos som patienten sedan fortsätter att ta dagligen i hemmet.

Det pågår arbete med att ta fram internationella riktlinjer för oral immunterapi med olika livsmedel, baserat på aktuell forskning. Mycket talar för att behandlingen fungerar bäst på yngre individer. Mot jordnötsallergi finns ett läkemedel bestående av avfettat jordnötsprotein som är godkänt för oral immunterapi mot jordnötsallergi i åldrarna 4‍–‍17 år. Läkemedlet tillhandahålls ännu inte i Sverige (januari 2025). Specialistkliniker kommer att sköta patienter som genomgår oral immunterapi, åtminstone initialt 

. Se faktaruta 3.