Långtids­behandling av förmaksflimmer/‌-fladder

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för antikoagulantiabehandling vid FF (från 2017) tar hänsyn till:

• Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård gällande antikoagulantiabehandling vid FF.

• SBU:s rekommendationer om behandling av äldre med antikoagulantia och trombocythämmare.

• ESC:s (Europeiska kardiologföreningen) riktlinjer.

Huvudbudskapet i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation är att alla patienter med FF och förhöjd risk för ischemisk stroke bör få behandling med orala antikoagulantia (OAK), det vill säga Non‍-‍vitamin K orala antikoagulantia (NOAK) i första hand eller warfarin vid speciella situationer, se Läkemedelverkets behandlings­rekommendation om Antikoagulantia­behandling vid förmaksflimmer.

Risk­värdering trombo-emboli

Bedöm varje patient med FF och FFl med avseende på risk för tromboembolisk komplikation med hjälp av CHA₂DS_2‍-‍VA enligt europeiska riktlinjer, se faktaruta 9. Patienter med alla typer av FF samt FFl ska i detta avseende behandlas på samma sätt. I princip bör alla patienter rekommenderas behandling med antikoagulantia utom yngre (<65 år) män och kvinnor utan strukturell hjärtsjukdom eller andra riskfaktorer där nyttan inte uppväger riskerna för allvarlig blödning.

Tromboembolirisken varierar från <1 % per år till >10 % per år oavsett typ av FF. FF hos äldre individer är ofta kombinerat med flera andra kardiovaskulära sjukdomar/‌riskfaktorer som kan öka risken för cerebrala embolier till >10 % per år. Se faktaruta 10 för mer information om indikationerna för antikoagulantiabehandling, bedömda med utgångspunkt i CHA₂DS_2‍-‍VA.

Post-operativt FF är vanligt, särskilt efter öppen hjärtkirurgi. Internationella rekommendationer saknas för riskbedömning avseende trombo-embolisk risk och vid vilken brytpunkt nytta överväger risk med antikoagulantiabehandling. Observera att majoriteten av patienter som genomgått kranskärlskirurgi behandlas med ASA vilket vid samtidig antikoagulantiabehandling medför ökad risk för allvarlig blödning. 

Risk­värdering blödning

Risken för blödning är högre bland äldre personer men trots detta medför antikoagulantia­behandling större nytta, på grund av att äldre också löper ökad risk för stroke. Värdera blödningsrisken utifrån vissa faktorer som:

• tidigare allvarlig blödning (intracerebral blödning etcetera)
• anemi
• njursvikt
• okontrollerad hypertoni.

Se faktaruta 11 för information om ytterligare riskfaktorer för blödning som man bör identifiera och om möjligt korrigera.

Rekommendationen vid nyinsättning av orala antikoagulantia till patienter med FF är NOAK före warfarin på grund av snabbare effekt, lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inklusive hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaffprotes eller minst måttlig mitralisstenos där man istället ska använda warfarin. Se faktaruta 12 och även kapitlet Venös tromboembolism.

Patienter som redan står på warfarin bör få rekommenderationen att byta till behandling med NOAK på grund av den lägre blödningsrisken.

Kunskapsläget kring gravt nedsatt njurfunktion och antikoagulantiabehandling är fortfarande osäkert och inför eventuell insättning bör njurmedicinare och kardiolog diskutera patientens behandling.

Dabigatran är kontraindicerat för dem med glomerulär filtrationshastighet (GFR) <30 ml/minut och läkemedlen apixaban, rivaroxaban och edoxaban rekommenderas inte vid GFR <15 ml/minut.

Läkemedelsverket rekommenderar att man vid dosering av NOAK beräknar patientens absoluta eGFR (estimerade GFR) (inte kroppsytenormerat), i synnerhet hos patienter med kraftigt avvikande kroppsstorlek (till exempel mycket hög eller låg kroppsvikt). Se även kapitlet Skattning av njurfunktion.

De olika NOAK skiljer sig vad gäller njurfunktionens betydelse för dosering. Se även faktaruta 12.

För ytterligare detaljer, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 

.

Antikoagulantia­behandlingens betydelse

Det är ytterst viktigt att bedöma varje individ med FF/FFl individuellt och att utan dröjsmål sätta in antikoagulationsbehandlingen efter fattat beslut. Rapporten Nytta och risk med läkemedel för äldre från statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) visar att även personer i hög ålder (>75 år) har nytta av blodförtunnande läkemedel vid förmaksflimmer för att förebygga stroke. Nyttan av läkemedlen är minst lika stor hos äldre som hos yngre.

Om FF/FFL ger allvarlig hemodynamisk påverkan kan man göra en akut elkonvertering, oavsett duration. Antikoagulantia­behandling påbörjas då samtidigt.

Konvertering av FF som varat >24 timmar medför ökad risk för embolisk komplikation och ska därför föregås av minst tre veckors behandling med antikoagulantia, företrädesvis NOAK (dabigatran, rivaroxaban, apixaban eller edoxaban) oavsett riskfaktorer för stroke.

Om snar konvertering är angelägen kan man som alternativ ge akut konvertering efter transesofageal ekokardiografisk undersökning för att kunna utesluta tromb parallellt med insättning av antikoagulantia. Antikoagulantiabehandlingen bör sedan pågå minst fyra veckor efter en lyckad konvertering.

Om det föreligger riskfaktorer enligt CHA₂DS_2‍-‍VA-score ska patienten kvarstå på antikoagulantia­behandling resten av livet såvida inte kontraindikationer uppstår.

Se kapitel Venös tromboembolism samt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för information om hantering vid allvarlig blödning eller inför invasiv åtgärd med hög blödningsrisk och när det inte finns tid att avvakta till effekten av orala antikoagulantia klingat av.

Inför blodiga standardingrepp i munhålan (tandextraktioner, implantatoperationer, biopsier) bör man i normalfallet inte sätta ut NOAK eller warfarin. Åtgärda istället eventuell blödning med lokal hemostas. Mer omfattande ingrepp bör handläggas av tandläkare med kunskap om och rutiner för hur eventuella blödningskomplikationer ska hanteras.

Se vidare Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer liksom kapitlen Venös tromboembolism samt Munhålans sjukdomar.

Valet av antiarytmisk behandlingsmetod vid FF baseras på följande faktorer:

• hur svåra och frekventa patientens symtom är (påverkan på livskvaliteten)

• prognosen för bevarad sinusrytm utifrån ålder

• förekomst av annan sjukdom (inklusive strukturell hjärtsjukdom) och det terapeutiska svaret på läkemedelsbehandling

• en nytta-riskbedömning av olika alternativ i samråd med patienten.

Val av behandlingsmetod bör ske i samråd med hjärtspecialist i enlighet med aktuella riktlinjer.

Behandlingen är alltifrån ingen alls till antiarytmisk profylax eller kateterablation. Betablockerare eller kalciumantagonist (verapamil och diltiazem) kan användas i frekvensdämpande syfte.

Dronedaron

Dronedaron är ett av förstahandsvalen som profylaktisk behandling eftersom risken för proarytmi är låg vilket även möjliggör poliklinisk insättning. För patienter som har minst en kardiovaskulär riskfaktor (tidigare stroke, TIA eller perifer embolism, hypertoni, diabetes, arteriell kärlsjukdom, ålder ≥65 år) men inte hjärtsvikt lämpar sig dronedaron för att förhindra återfall i FF efter en elkonvertering. Ge inte dronedaron vid permanent FF eller hjärtsvikt, och iaktta försiktighet vid nedsatt leverfunktion, se produktresumé via Läkemedelsverkets eller FASS webbplatser. Täta kontroller av leverprover vid insättning och sedan årligen.

Flekainid/propafenon

Alternativt kan man välja flekainid eller propafenon. Använd inte flekainid och propafenon för patienter med kranskärlssjukdom, vänsterkammarhypertrofi eller hjärtsvikt. Sjuk sinusknuta, skänkelblock eller AV‍-‍blockering utgör också kontraindikationer för dessa antiarytmika. För patienter med hypertoni och samtidig uttalad vänsterkammarhypertrofi lämpar sig enbart amiodaron. Flekainid bör kombineras med betablockerare eller kalciumantagonister, eftersom läkemedlets elektrofysiologiska effekter kan ge högre kammarfrekvens under attack av FFl (propafenon har ”inbyggd” betablockad), se avsnitt Klassificering av antiarytmiska läkemedel.

Sotalol/amiodaron

Sotalol och amiodaron använder man i övrigt i sista hand, sotalol på grund av ökad mortalitetsrisk i proarytmi och amiodaron på grund av biverkningsprofilen, men amiodaron är speciellt lämpligt till patienter med grav hjärtsvikt. Risken för amiodaronbiverkningar är relativt låg om behandlingstiden är kortare än sex månader.

Elkonvertering är det mest effektiva sättet att regularisera FF/FFl. Man kan använda läkemedelsbehandling med antiarytmika (till exempel vernakalant) för farmakologisk konvertering eller för att underlätta elkonvertering hos i övrigt hjärtfriska, men behandlingen kräver noggrann övervakning på grund av ökad arytmirisk och risk för blodtrycksfall. Det går bra att pröva farmakologisk konvertering om flimrets duration understiger 7 dygn men är vanligen mindre effektiv om flimmerdurationen överstiger 48 timmar. Se dock avsnittet Förmaksflimmer på sidan Akut behandling av supraventrikulära takykardier, om krav på antikoagulantiabehandling vid konvertering. Erfarenheten av så kallad pill‍-‍in‍-‍the‍-‍pocket för egenbehandling är begränsad men kan provas i utvalda fall med flekainid i kombination med betablockad alternativt propafenon.

Läkemedelsbehandlingen för profylax mot återfall efter konvertering är densamma som för paroxysmalt flimmer. Amiodaron är mer effektivt än andra läkemedel, men har fler potentiellt allvarliga biverkningar. Beträffande icke-farmakologisk behandling, se Transvenös kateterablation, och för särskilda fall avsnittet Kirurgisk behandling om mazeoperation och pacemakerbehandling. För behandling i frekvensreglerande syfte – se Transvenös kateterablation, avsnittet om His‍-‍ablation.

Behandlingsmålen är tromboemboliprofylax samt symtomlindring genom frekvensreglering. Betablockerare och kalciumantagonisterna verapamil och diltiazem är förstahandsval för fysiskt aktiva personer. Digitalis kan fungera hos relativt inaktiva personer eller när blodtrycket är lågt. Bestäm digitaliskoncentrationen om det finns misstanke om intoxikation. För att bedöma den frekvensreglerande behandlingens effektivitet bör man använda anamnes, arbetsprov, trapptest, och/eller bandspelar‍-‍EKG. Pacemakerbehandling och efterföljande His‍-‍ablation kan vara ett alternativ om frekvensregleringen misslyckas.